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必要書類 高齢で既に指定済み 指定申請書 付表 付表１－２ 平面図 設備・備品一覧表 経歴書 実務経験証明書 苦情措置 勤務形態一覧表 誓約書 役員等名簿 収支予算書 開始届 業務管理体制 開始届!Print_Area 業務管理体制!Print_Area 経歴書!Print_Area 高齢で既に

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び住所 ③サービス提供責任者の経歴書、資格証、雇用契約書 ※ヘルパー２級のサービス提供責任者の場合３年以上の実務経験証明書が必要 ※同行援護を提供する場合→同行援護従事者養成研修（一般課程＋応用課程）の修了証 ※行動援護を提供す

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19617/r3henkoutodokekyotaku.xlsx種別：エクセル サイズ：69.493KB

添資料（加算の算定状況に応じて） ④従業者の資格証（前回提出時から変更になった職員についてのみ提出） ⑤従業者の実務経験証明書のコピー（行動援護に従事する場合等） （２）郵送する書類 ⑤従業者の実務経験証明書の原本（行動援護に従事す

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19617/syousidai2099gou.pdf種別：pdf サイズ：152.486KB

。 ）又は文部科学大臣がこれと同等以上の資格を有すると認定した者であって、２年以上児童福祉事業に従事した者実務経験証明書 ※従事期間２年以上かつ従事日数360日以上の証明 ⑨教職員免許法に規定する幼稚園、小学校、中学校、義務

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達支援管理責任者の住所が移転した場合は付表と経歴書のみ提出してください。 資格証明書 研修受講証明書 実務経験証明書 10 11 役員の氏名、生年月日及び住所 ○「就任」の届出の場合 変更届出書の「（変更後）」欄に当該代表者及び役員の「氏名」

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19629/hennkou_todoke_jitsusho.xlsx種別：エクセル サイズ：128.933KB

達支援管理責任者の住所が移転した場合は付表と経歴書のみ提出してください。 資格証明書 研修受講証明書 実務経験証明書 11 13 役員の氏名、生年月日及び住所 ○「就任」の届出の場合 変更届出書の「（変更後）」欄に当該代表者及び役員の「氏名」

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19629/jinyusho_henko.xlsx種別：エクセル サイズ：85.107KB

名 チェック 欄 1 障害児通所支援事業所指定申請書 2 3 勤務体制・形態一覧表 4 従業者の資格証、実務経験証明書 5 役員名簿 6 決算書 ※決算書がＨＰ上で公開されている場合、下欄にＵＲＬを記載することで添付省略可 ＵＲＬ 7 障害者施設・事業所

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書には管理者の証明写真を添付すること 13 児童発達支援管理責任者の経歴書、資格証明書、研修受講証明書及び実務経験証明書 ○経歴書には児童発達支援管理責任者の証明写真を添付すること ○児童発達支援管理責任者研修及び相談

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19629/jitsusho_shinki.xls種別：エクセル サイズ：451KB

要領参考様式（生活援助従事者研修関係） 実務経験証明書令和４年１２月３１日株式会社こばとん様施設・団体名特別養護老人ホームむじなもん (指定事業所番号) (１１○○○○○○○) 代表者職・氏名施設長小川すたむ施設種別特別養護老人ホーム住所〒３３３－３３３３ 熊

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19768/r4seienbeshisanko.pdf種別：pdf サイズ：94.259KB

要領参考様式（介護職員初任者研修関係） 実務経験証明書令和４年１２月３１日株式会社こばとん様施設・団体名特別養護老人ホームむじなもん (指定事業所番号) (１１○○○○○○○) 代表者職・氏名施設長小川すたむ施設種別特別養護老人ホーム住所〒３３３－３３３３ 熊

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19768/r4syoninsanko-1.pdf種別：pdf サイズ：94.031KB