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歴書（別紙二）.................................. 88 ○健康保険等の加入状況（様式第七号の三）.......................................... 89 ○営業所技術者等証明書（新規・変更）（様式第八号）................................. 91 ○実務経験証明書（様式第九号）.................................................... 95 ○指導監督的実務経験証明書（様式第十号）.......................................... 98 ○建設業法施行令第3条に規定する使用人の一覧表（様式第

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工事業の両方の実務経験の期間として二重に計算できます。 実務経験年数の計算については、「9申請書等の作成」の「○実務経験証明書（様式第九号）」を御覧ください。 特定建設業 ⑦資格を有する者建設業法第15条第2号イに該当許可を受けよ

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について作成 × 29第8号営業所技術者等証明書（新規・変更）○○○○×○○○○× 30 31 32 33第9号 34第10号指導監督的実務経験証明書 35第12号○○○○○○○○○ 全員分が必要第7号別紙、第7号の2別紙1又は第7号の2別紙2を作成した者については不要 × 36第13

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書類摘要確認資料 □ 第8号営業所技術者等証明書（新規・変更） 実務経験等で営業所技術者等になる場合は、第9号（実務経験証明書）を併せて作成資格のみで営業所技術者等になる場合は、資格証明書等の原本提示＋写し提出 ○ □ 第9号実務経験

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分の変更のみの場合は ①省略可） ②営業所技術者等証明書（様式第8号） ③技術者の要件を証する書類（次のいずれか） ・実務経験証明書（様式第9号） ・卒業証明書と実務経験証明書（様式第9号） ・卒業証書の写し（原本も提示）と実務経験証明書（様式第9

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年月まで年月から年月まで年月から年月まで年月から年月まで年月から年月まで年月から年月まで （用紙Ａ４） 記実務経験証明書年月から年月まで技術者の氏名使用者の商号又は名称職名生年月日実務経験年数実務経験の内容令和

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様式第九号 様式第九号（第三条関係） （用紙Ａ４） 実務経験証明書 下記の者は、 工事に関し、下記のとおり実務の経験を有することに相違ないことを証明します。 令和年月日 証明者 被証明者との関係 記 技術者の氏名 生年月日 使用された 期間 年

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の商号又は名称年月から年月まで生年月日年月まで使用された年月から （用紙Ａ４） 被証明者との関係指導監督的実務経験証明書令和年月日証明者職名記年月から年月まで年月から年月まで期間年月から年月まで年月から年月まで

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様式第十号 様式第十号（第十三条関係） （用紙Ａ４） 指導監督的実務経験証明書 下記の者は、 工事に関し、下記の元請工事について指導監督的な実務の経験を有することに相違ないことを証明します。 令和年月日 証明者 被証明者との関係 記 技

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理者の選任状況等を勘案し、受講者を決定する。 四提出書類イ公害防止主任者資格認定講習受講申込書ロ公害防止実務経験証明書ハ工場又は事業場の概要書ダイオキシン類関係騒音・振動関係水質関係大気関係区分一公害概論二ダ

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