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様式第50号地方公務員災害補償基金年月日支部長殿下記の旅行費の支給を申請します。 年月日生（ 負傷又は発病の年月日福祉事業の実施の承認年月日年月日年月日 （旅行の目的） 補装具（採型修理装着）リハビリテーション往発着復発着

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様式第50号 様式第50号!Print_Area 福祉事業（旅行費）申請書 認定番号 地方公務員災害補償基金 申請年月日 年 月 日 支部長殿 申請者の住所 下記の旅行費の支給を申請します。 フリガナ 氏名 １ 所属団体名 職名 常勤 被災職員に 関する事項 令第１条

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記のとおり奨学援護金の支給に係る現状を報告します。 氏名報告者の住所日月年様式第52号地方公務員災害補償基金埼玉県支部長殿有年月年 ４特記事項 ５添付書類支給事由が消滅した理由年月日生年月年月年月年月月日生無有

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正・一部、第50次改正・一部、第54次改正・一部） 奨学援護金の支給に係る現状報告書 認定 番号 地方公務員災害補償基金埼玉県支部長殿 下記のとおり奨学援護金の支給に係る現状を報告します。 年 月 日 報告者の住所 氏名 １報告者の受けてい

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改正・一部、第50次改正・一部、第54次改正・一部） 就労保育援護金の支給に係る現状報告書認定番号地方公務員災害補償基金支部長殿下記のとおり就労保育援護金の支給に係る現状を報告します。 年月日報告者の住所氏名 １報告者の受け

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おり報告します。 被災職員の氏名加害者の氏名所属氏名報告者免責報告書認定番号 （宛先） 地方公務員災害補償基金埼玉県支部長年月日

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支部様式第10号 支部様式第10号!Print_Area 免責報告書 認定番号 年 月 日 （宛先） 地方公務員災害補償基金埼玉県支部長 報告者 所属 氏名 このことについて、下記のとおり報告します。 記 被災職員 の氏名 加害者 災害発生 年月日 傷病名 免責される補

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日月認定番号補償先行申請書被災職員の氏名災害発生年月日相手方の氏名傷病名記 （宛先） 地方公務員災害補償基金埼玉県支部長下記の災害について、補償先行してくださるよう申請します。 申請者所属氏名

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支部様式第11号 支部様式第11号!Print_Area 補償先行申請書 認定 番号 年 月 日 （宛先） 地方公務員災害補償基金埼玉県支部長 申請者 所属 氏名 下記の災害について、補償先行してくださるよう申請します。 記 被災職員 の氏名 相手方 災害発生 年月日

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職員用） 念書災害発生年月日被災職員氏名相手方氏名災害発生場所日月氏名住所年 （宛先） 地方公務員災害補償基金埼玉県支部長日月年

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