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座負傷又は発病年月日所属団体・部局請求金額 （請求金額の内訳は裏面のとおり） 百円 （宛先）地方公務員災害補償基金埼玉県支部長下記の療養費を請求します。 日月年地方公務員災害補償療養費請求書回請求分）月分・第

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/88_sy16_1_b.pdf種別：pdf サイズ：109.417KB

埼玉県支部長住所氏名㊞ 生年月日所属私が年月日に行った公務（通勤）災害の認定請求に関して、地方公務員災害補償基金（以下「基金」という。 ）が公務（通勤）災害の認定又は補償等の実施等を行うに当たり、基金及び基金から依頼を受けた被災

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1 凡例 Ｑ＆Ａ集においては、次の略称を用いた。 地方公務員災害補償基金·········基金地方公務員災害補償法···········法地方公務員災害補償法施行規則···規則公務災害補償事務処理の手引···事務処理の手引自動車損害賠償保障法···········自賠法自動車損害賠償責

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/qa_r5_04_b.pdf種別：pdf サイズ：1176.217KB

意見の記入を求めること。 ４「＊３所属部局の長の証明」の欄の証明が困難である場合の取扱いは、地方公務員災害補償基金に相談すること。 ５年月日の記載には元号を用いる。 公務災害担当課（教職員課）担当者島川祐也連絡先０３２０－４５－６５４３ 下記の

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男 27年日生（17 ＊認定番号通勤災害認定請求書請求年月日 （〒 日月年令和５３７ ）０５３０－３５０ （宛先） 地方公務員災害補償基金埼玉県支部長請求者の住所さいたま市月1 氏名女日（ 富岡蔵之介被災職員との続柄本人歳） 567891第傷病名月年月午該当下記の災害

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様式第５号 ☑ 日月年浦和赤十字病院埼玉県さいたま市浦和区高砂３－６－１ 負傷又は発病の年月日日基金支部任命権者所属部局日月支給年年月所属団体名 ２ 療養を受けようとする指定医療機関等名称所在地名称所在地 (旧) 職名年月14３

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様式第６号 １号紙第回（年4月分） 地方公務員災害補償基金年月日支部長殿下記の療養補償を請求します。 この請求書による療養補償の費用の受領をに委任します。 委任者の氏名上記委任に基づき、この請求書による療養補償の費用の

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任の場合、 この欄の記入は不要です。 療養が長期に渡っている場合には、症状固定かどうか確認すること診断書は基金に提出したものであるか、確認すること 「別紙のとおり」と記載し、普段お使いのレセプトを添付するのでも構いません。

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様式第７号 １号紙第回地方公務員災害補償基金年月日支部長殿下記の休業補償（休業援護金）を請求（申請）します。 3 1 4 1 5 9 2 6 5 3 5 8 年4月23日生（28 ☑負傷又は発病の年月日年月日年月日から日年月日まで日全部休業した日に

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率） (L)法第２条第11項又は第13項による金額長の職・氏名所属部局のさいたま市浦和区高砂３－１５－１ 埼玉県総務部基金課基金課長・富士見花子所在地名称 ４３令和２ ２平均給与額円( A )による金額13,996 ＊平均給与額の算定内訳は上記のとお

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