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様式第25号 １号紙地方公務員災害補償基金年月日支部長殿下記の葬祭補償を請求します。 年月日生（ 負傷又は発病の年月日年月日死亡年月日年月日円＋円×30＝円円×60＝円 ３４公金受取口座を利用する任意の口座を指定する口座種別氏名（フ

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様式第25号 様式第25号!Print_Area １号紙 葬祭補償請求書 認定番号 地方公務員災害補償基金 請求年月日 年 月 日 支部長殿 請求者の住所 下記の葬祭補償を請求します。 フリガナ 氏名 死亡職員との続柄又は関係 １ 所属団体名 死亡職員に 関する

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様式第26号地方公務員災害補償基金年月日支部長殿下記の未支給の補償（福祉事業）の支給を請求 （申請）します。 円円 ４公金受取口座を利用する任意の口座を指定する口座種別氏名（フリガナ） その他 ＊ 年月日年月日年月日円＊年月日円＊年月

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様式第26号 様式第26号!Print_Area 未支給の補償請求書 未支給の福祉事業申請書 認定番号 地方公務員災害補償基金 請求（申請）年月日 年 月 日 支部長殿 請求（申請）者の住所 下記の未支給の補償（福祉事業）の支給を請求 フリガナ （申請）します。 氏名 死

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規定する個人番号を記入すること。 報告者の住所フリガナ個人番号報告書認定番号 ２号紙地方公務員災害補償基金埼玉県支部長殿月年下記のとおり個人番号を報告します。 日月所属団体名所属部局名個人番号 ）歳日生（年

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様式第38号_2号紙 様式第38号_2号紙!Print_Area 個人番号報告書 ２号紙 認定番号 地方公務員災害補償基金埼玉県支部長殿 下記のとおり個人番号を報告します。 年 月 日 報告者の住所 フリガナ 氏名 生 （ 歳 ） 所属団体名 所属部局名 個人番号 〔注意事

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属団体名所属部局名住所フリガナ様式第38号認定番号療養の現状等に関する報告書 １号紙地方公務員災害補償基金埼玉県支部長殿月日年下記のとおり療養の現状等について報告します。 年 １年日日療養開始の年月日 ２年月日の

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_Area 様式第38号_2!Print_Area 様式第38号 １号紙 療養の現状等に関する報告書 認定 番号 地方公務員災害補償基金埼玉県支部長殿 下記のとおり療養の現状等について報告します。 年 月 日 報告者の 住所 フリガナ 氏名 所属団体名 所属部局名 １

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様式第39号地方公務員災害補償基金支部長殿下記のとおり障害の現状について報告します。 年月日 １第号 ２年月 ３第級第号 ４５６ ＊支給支給停止（免責） 〔注意事項〕 １この報告書は、傷病補償年金の受給権者が提出すること。 ２報告者は、＊印の欄

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様式第40号地方公務員災害補償基金支部長殿下記のとおり障害の現状について報告します。 年月日 １第号 ２年月日 ３第級第号 ４５６ ＊支給支給停止免責障害補償年金前払一時金 〔注意事項〕 １この報告書は、障害補償年金の受給権者が提出

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