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様式第39号地方公務員災害補償基金支部長殿下記のとおり障害の現状について報告します。 年月日 １第号 ２年月 ３第級第号 ４５６ ＊支給支給停止（免責） 〔注意事項〕 １この報告書は、傷病補償年金の受給権者が提出すること。 ２報告者は、＊印の欄

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/47_y39_a.pdf種別：pdf サイズ：102.288KB

様式第40号地方公務員災害補償基金支部長殿下記のとおり障害の現状について報告します。 年月日 １第号 ２年月日 ３第級第号 ４５６ ＊支給支給停止免責障害補償年金前払一時金 〔注意事項〕 １この報告書は、障害補償年金の受給権者が提出

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/48_y40_a.pdf種別：pdf サイズ：83.148KB

書月日) 認定番号遺族の現状について下記のとおり報告します。 ふりがな報告者の住所氏名地方公務員災害補償基金埼玉県支部長殿受給権者及びその者と生計を同じくしている遺族補償年金を受けることができる遺族所轄年金事

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/49_y41.pdf種別：pdf サイズ：237.539KB

正・一部、第39次改正・一部、 第50次改正・一部、第54次改正・一部） 遺族の現状報告書 認定 番号 地方公務員災害補償基金埼玉県支部長殿 遺族の現状について下記のとおり報告します。 年 月 日 報告者(代表者)の 年金証書の番号 第 号 報告者の住所 ふ

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様式第42号 １号紙第回地方公務員災害補償基金年月日支部長殿ので申請します。 年月日生（ （電話番号）年月日年月日第級この申請書による外科後処置等の費用の受領をに委任します。 委任者の氏名受任者の ４内訳は「＊13医師の証明」欄記

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１号紙 福祉事業 外科後処置 アフターケア 申請書 認定番号 新規 継続 第 回 地方公務員災害補償基金 申請年月日 年 月 日 支部長殿 申請者の住所 下記の福祉事業 を受けたい フリガナ ので申請します。 氏名 １ 所属団体名 被災職員に 関する事

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様式第43号第回地方公務員災害補償基金年月日支部長殿下記の福祉事業（リハビリテーション）を受けたいので申請します。 年月日生（ （電話番号）年月日年月日第級 ４円 ６有無 ７公金受取口座を利用する任意の口座を指定する口座種別

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様式第43号!Print_Area 福祉事業（リハビリテーション）申請書 認定番号 新規 継続 第 回 地方公務員災害補償基金 申請年月日 年 月 日 支部長殿 申請者の住所 下記の福祉事業（リハビリテーション）を受け フリガナ たいので申請します。 氏名 １ 所属団

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様式第44号地方公務員災害補償基金年月日支部長殿下記の福祉事業補装具のを受けたいので申請します。 年月日生（ 年月日年月日級第級第年月日 （年金証書の番号第個個円円円円 ３年月日 ４円円年月日 ７有無 ８公金受取口座を利用

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/55_y44_a.pdf種別：pdf サイズ：147.88KB

様式第44号 様式第44号!Print_Area 福祉事業（補装具）申請書 認定番号 地方公務員災害補償基金 申請年月日 年 月 日 支部長殿 申請者の住所 支給 下記の福祉事業補装具の 修理 を受け フリガナ 再支給 氏名 たいので申請します。 １ 所属団体名 被災職

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