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支部様式第10号 支部様式第10号!Print_Area 免責報告書 認定番号 年 月 日 （宛先） 地方公務員災害補償基金埼玉県支部長 報告者 所属 氏名 このことについて、下記のとおり報告します。 記 被災職員 の氏名 加害者 災害発生 年月日 傷病名 免責される補

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日月認定番号補償先行申請書被災職員の氏名災害発生年月日相手方の氏名傷病名記 （宛先） 地方公務員災害補償基金埼玉県支部長下記の災害について、補償先行してくださるよう申請します。 申請者所属氏名

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/82_sy11.pdf種別：pdf サイズ：153.416KB

支部様式第11号 支部様式第11号!Print_Area 補償先行申請書 認定 番号 年 月 日 （宛先） 地方公務員災害補償基金埼玉県支部長 申請者 所属 氏名 下記の災害について、補償先行してくださるよう申請します。 記 被災職員 の氏名 相手方 災害発生 年月日

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/82_sy11.xlsx種別：エクセル サイズ：31.249KB

職員用） 念書災害発生年月日被災職員氏名相手方氏名災害発生場所日月氏名住所年 （宛先） 地方公務員災害補償基金埼玉県支部長日月年

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/83_sy12.pdf種別：pdf サイズ：167.431KB

） 念書 災害発生年月日 年 月 日 災害発生場所 被災職員氏名 相手方氏名 （宛先） 地方公務員災害補償基金埼玉県支部長 住所 氏名

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/83_sy12.xlsx種別：エクセル サイズ：609.887KB

氏名住所年 （宛先） 地方公務員災害補償基金埼玉県支部長日月年支部様式第13号（第三者用） 念書災害発生年月日被災職員氏名相手方氏名災害発生場所日月

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/84_sy13.pdf種別：pdf サイズ：106.315KB

） 念書 災害発生年月日 年 月 日 災害発生場所 被災職員氏名 相手方氏名 （宛先） 地方公務員災害補償基金埼玉県支部長 住所 氏名

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部局さきにの認定を受けた傷病については、 氏名治ゆ報告書認定番号報告年月日年月日（宛先）地方公務員災害補償基金埼玉県支部長年年日整理簿記入済無完全治ゆ症状固定月年 （原則として、医療機関の最終受診年月日を記入してく

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/85_sy14.pdf種別：pdf サイズ：165.799KB

支部様式第14号 支部様式第14号!Print_Area 治ゆ報告書 認定番号 （宛先）地方公務員災害補償基金埼玉県支部長 報告年月日 年 月 日 さきに の認定を受けた傷病については、 被災職員の所属団体 所属部局 氏名 次のとおり治ゆしましたので報告し

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/85_sy14.xlsx種別：エクセル サイズ：32.603KB

_Area 支部様式第16号 地方公務員災害補償 療養費請求書 （ 年 月分・第 回請求分） （宛先）地方公務員災害補償基金埼玉県支部長 下記の療養費を請求します。 月 日 医療機関の 郵便番号 所在地 名称 氏名 電話番号 請求金額 百 十 万 千 円 （請求金額の内

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