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様式第49号地方公務員災害補償基金年月日支部長殿傷病特別支給金傷病特別給付金年月日生（ ２第級第号 ３円 20 100 80 100 ５円 ６公金受取口座を利用する任意の口座を指定する口座種別氏名（フリガナ） その他 ＊ 年月日年月日年月日有無＊

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様式第49号 様式第49号!Print_Area 傷病特別支給金申請書 傷病特別給付金申請書 認定番号 地方公務員災害補償基金 申請年月日 年 月 日 支部長殿 申請者の住所 下記の 傷病特別支給金 の支給を申請します。 傷病特別給付金 フリガナ 氏名 １ 所属

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様式第49号の２ 地方公務員災害補償基金年月日支部長殿下記の長期家族介護者援護金の支給を申請します。 年月日生（歳） 年月日生（ （第 （第年月第号年月日前年の所得について所得税の納付があるない申請者を扶養する者がいない障害（

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様式第49号の２ 様式第49号の２!Print_Area 福祉事業（長期家族介護者援護金）申請書 認定番号 地方公務員災害補償基金 申請年月日 年 月 日 支部長殿 申請者の住所 下記の長期家族介護者援護金の支給を申請しま フリガナ す。 氏名 日生（ 歳） 死亡し

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様式第50号地方公務員災害補償基金年月日支部長殿下記の旅行費の支給を申請します。 年月日生（ 負傷又は発病の年月日福祉事業の実施の承認年月日年月日年月日 （旅行の目的） 補装具（採型修理装着）リハビリテーション往発着復発着

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様式第50号 様式第50号!Print_Area 福祉事業（旅行費）申請書 認定番号 地方公務員災害補償基金 申請年月日 年 月 日 支部長殿 申請者の住所 下記の旅行費の支給を申請します。 フリガナ 氏名 １ 所属団体名 職名 常勤 被災職員に 関する事項 令第１条

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記のとおり奨学援護金の支給に係る現状を報告します。 氏名報告者の住所日月年様式第52号地方公務員災害補償基金埼玉県支部長殿有年月年 ４特記事項 ５添付書類支給事由が消滅した理由年月日生年月年月年月年月月日生無有

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正・一部、第50次改正・一部、第54次改正・一部） 奨学援護金の支給に係る現状報告書 認定 番号 地方公務員災害補償基金埼玉県支部長殿 下記のとおり奨学援護金の支給に係る現状を報告します。 年 月 日 報告者の住所 氏名 １報告者の受けてい

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改正・一部、第50次改正・一部、第54次改正・一部） 就労保育援護金の支給に係る現状報告書認定番号地方公務員災害補償基金支部長殿下記のとおり就労保育援護金の支給に係る現状を報告します。 年月日報告者の住所氏名 １報告者の受け

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おり報告します。 被災職員の氏名加害者の氏名所属氏名報告者免責報告書認定番号 （宛先） 地方公務員災害補償基金埼玉県支部長年月日

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