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改正・一部、第54次改正・一部） 遺族補償年金支給停止申請書認定番号申請年月日年月日申請者の地方公務員災害補償基金支部長殿年金証書の番号第号住所ふりがな氏名下記の所在不明者にかかる遺族補償年金の支給停止を申請しま

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/26_y20_a.pdf種別：pdf サイズ：77.824KB

様式第21号地方公務員災害補償基金年月日支部長殿下記のとおり遺族補償年金の支給停止の解除を申請します。 年月日生（歳） 第号年月 ＊ 年月日年月日年月日 〔注意事項〕 １申請者は、＊印の欄には記入しないこと。 ２この申請書を提出すると

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/27_y21_a.pdf種別：pdf サイズ：72.988KB

様式第23号 １号紙地方公務員災害補償基金年月日支部長殿遺族特別支給金下記の遺族補償一時金遺族特別援護金を遺族特別給付金請求（申請）します。 年月日生（ 負傷又は発病の年月日年月日死亡年月日年月日遺族補償一時金（遺族特

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/29_y23_b.pdf種別：pdf サイズ：116.665KB

族特別支給金申請書 遺族特別援護金申請書 １号紙 遺族特別給付金申請書 認定番号 地方公務員災害補償基金 請求（申請）年月日 年 月 日 支部長殿 請求（申請）者の住所 遺族特別支給金 下記の遺族補償一時金 遺族特別援護金 を フリガナ 遺族

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様式第24号 １号紙地方公務員災害補償基金年月日支部長殿遺族特別支給金下記の遺族補償一時金遺族特別援護金を遺族特別給付金請求（申請）します。 年月日生（ 負傷又は発病の年月日年月日死亡年月日年月日遺族補償一時金（遺族特

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/30_y24_a.pdf種別：pdf サイズ：273.08KB

族特別支給金申請書 遺族特別援護金申請書 １号紙 遺族特別給付金申請書 認定番号 地方公務員災害補償基金 請求（申請）年月日 年 月 日 支部長殿 請求（申請）者の住所 遺族特別支給金 下記の遺族補償一時金 遺族特別援護金 を フリガナ 遺族

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/30_y24_a.xlsx種別：エクセル サイズ：39.948KB

様式第25号 １号紙地方公務員災害補償基金年月日支部長殿下記の葬祭補償を請求します。 年月日生（ 負傷又は発病の年月日年月日死亡年月日年月日円＋円×30＝円円×60＝円 ３４公金受取口座を利用する任意の口座を指定する口座種別氏名（フ

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/31_y25_a.pdf種別：pdf サイズ：131.819KB

様式第25号 様式第25号!Print_Area １号紙 葬祭補償請求書 認定番号 地方公務員災害補償基金 請求年月日 年 月 日 支部長殿 請求者の住所 下記の葬祭補償を請求します。 フリガナ 氏名 死亡職員との続柄又は関係 １ 所属団体名 死亡職員に 関する

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/31_y25_a.xlsx種別：エクセル サイズ：23.744KB

様式第26号地方公務員災害補償基金年月日支部長殿下記の未支給の補償（福祉事業）の支給を請求 （申請）します。 円円 ４公金受取口座を利用する任意の口座を指定する口座種別氏名（フリガナ） その他 ＊ 年月日年月日年月日円＊年月日円＊年月

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/32_y26_a.pdf種別：pdf サイズ：159.651KB

様式第26号 様式第26号!Print_Area 未支給の補償請求書 未支給の福祉事業申請書 認定番号 地方公務員災害補償基金 請求（申請）年月日 年 月 日 支部長殿 請求（申請）者の住所 下記の未支給の補償（福祉事業）の支給を請求 フリガナ （申請）します。 氏名 死

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/32_y26_a.xlsx種別：エクセル サイズ：22.251KB