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（１号紙）'!Print_Area １号紙 休業補償請求書 認定番号 休業援護金申請書 請求回数 第 回 地方公務員災害補償基金 請求（申請）年月日 年 月 日 支部長殿 請求（申請）者の住所 下記の休業補償（休業援護金）を請求（申請）し フリガナ ます。 氏名 個人番号 １ 所属

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１号紙 （離職者用） 休業補償請求書 認定番号 休業援護金申請書 請求回数 第 回 地方公務員災害補償基金 請求（申請）年月日 年 月 日 支部長殿 請求（申請）者の住所 下記の休業補償（休業援護金）を請求（申請）し フリガナ ます。 氏名 個人番号 １ 所属団体

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/13_y8_a.xlsx種別：エクセル サイズ：36.589KB

様式第８号 １号紙 （離職者用） 第回地方公務員災害補償基金年月日支部長殿下記の休業補償（休業援護金）を請求（申請）します。 年月日生（ 負傷又は発病の年月日年月日 ２年月日から年月日までのうち日 １及び２については、下記のとおりで

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/13_y8_b.pdf種別：pdf サイズ：168.371KB

様式第９号 １号紙地方公務員災害補償基金年月日支部長殿障害特別支給金下記の障害補償年金障害特別援護金を請求（申障害特別給付金請）します。 年月日生（ 負傷又は発病の年月日年月日治ゆ年月日年月日 ２３４第級第号 ６の被保険者

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/14_y9_a.pdf種別：pdf サイズ：210.193KB

害特別支給金申請書 障害特別援護金申請書 １号紙 障害特別給付金申請書 認定番号 地方公務員災害補償基金 請求（申請）年月日 年 月 日 支部長殿 請求（申請）者の住所 障害特別支給金 下記の障害補償年金障害特別援護金を請求（申 フリガナ

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様式第10号 １号紙地方公務員災害補償基金年月日支部長殿障害特別支給金下記の障害補償年金障害特別援護金を請求（申障害特別給付金請）します。 年月日生（ 負傷又は発病の年月日年月日治ゆ年月日年月日 ２３４第級第号 ６の被保険者

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/15_y10_a.pdf種別：pdf サイズ：226.872KB

害特別支給金申請書 障害特別援護金申請書 １号紙 障害特別給付金申請書 認定番号 地方公務員災害補償基金 請求（申請）年月日 年 月 日 支部長殿 請求（申請）者の住所 障害特別支給金 下記の障害補償年金障害特別援護金を請求（申 フリガナ

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/15_y10_a.xlsx種別：エクセル サイズ：35.101KB

様式第11号 １号紙地方公務員災害補償基金年月日支部長殿障害特別支給金下記の障害補償一時金障害特別援護金を障害特別給付金請求（申請）します。 年月日生（ 負傷又は発病の年月日年月日治ゆ年月日年月日 ２３４第級第号 〔船員の場合〕

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/16_y11_a.pdf種別：pdf サイズ：190.934KB

害特別支給金申請書 障害特別援護金申請書 １号紙 障害特別給付金申請書 認定番号 地方公務員災害補償基金 請求（申請）年月日 年 月 日 支部長殿 請求（申請）者の住所 障害特別支給金 下記の障害補償一時金 障害特別援護金 を フリガナ 障害

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/16_y11_a.xlsx種別：エクセル サイズ：30.696KB

補償一時金請求書障害特別支給金申請書障害特別援護金申請書１号紙障害特別給付金申請書地方公務員災害補償基金年月日支部長殿障害特別支給金下記の障害補償一時金障害特別援護金を障害特別給付金請求（申請）します。 年月

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/17_y12_a.pdf種別：pdf サイズ：195.801KB