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第1号_1!Print_Area 様式第1号_2!Print_Area 様式第１号 公務災害認定請求書 ＊認定 番号 （宛先） 地方公務員災害補償基金埼玉県支部長 請求年月日 年 月 日 （〒 － ） 請求者の住所 下記の災害については、公務により生 じたものであることの認定を請求します。 ふ

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が治ゆするまでの治療に要した費用や、後遺障害が残った場合の障害の程度に応じた補償等が地方公務員災害補償基金（以下「基金」という。 ）から支給されます。 第三者加害事案の場合、原則として、被災職員は第三者と示談を締結して損害

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ごろ曜日）月年職名男年日生（ ＊認定番号通勤災害認定請求書請求年月日 （〒 日月年 ）－ （宛先） 地方公務員災害補償基金埼玉県支部長請求者の住所月氏名女日（ 被災職員との続柄歳） 第傷病名月年月午該当下記の災害については、通勤により生じた

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書 法第２条第２項第１号関係 ＊認定 番号 住居と勤務場所との間の往復の場合 （宛先） 地方公務員災害補償基金埼玉県支部長 請求年月日 年 月 日 （〒 － ） 請求者の住所 下記の災害については、通勤により生 じたものであることの認定を請求します。

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様式第２号の２ 地方公務員災害補償基金年月日支部長殿下記の災害については、通勤により生じたものであることの認定を請求します。 男女年月日生（ （電話番号） 共済組合員・健康保険組合員記号番号第号午前午後 ＊ 年月日年月日年月日

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欄には記入しないこと。 また、該当する□にレ印を記入すること。 １２ 歳）日生（月年不支給支給年地方公務員災害補償基金埼玉県支部長請求者の住所 ＊受理 (到達した年月日) 年月日日月年日月年日月 ＊ 通知 ＊ 決定 (新) 療養の給付請求書請求年月日下

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様式第５号 様式第５号!Print_Area 療養の給付請求書 認定 番号 地方公務員災害補償基金埼玉県支部長 請求年月日 年 月 日 請求者の住所 ふりがな 下記の指定医療機関等における療養の給付を請求します。 氏名 １被災職員に関する事項 所属団

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様式第６号 １号紙第回（年月分） 地方公務員災害補償基金年月日支部長殿下記の療養補償を請求します。 この請求書による療養補償の費用の受領をに委任します。 委任者の氏名上記委任に基づき、この請求書による療養補償の費用の支

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式第６号（１号紙）'!Print_Area １号紙 療養補償請求書 認定番号 請求回数 第 回（ 年 月分） 地方公務員災害補償基金 請求年月日 月 日 支部長殿 請求者の住所 下記の療養補償を請求します。 フリガナ 氏名 １ この請求書による療養補償の費用の受領を に

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様式第７号 １号紙第回地方公務員災害補償基金年月日支部長殿下記の休業補償（休業援護金）を請求（申請）します。 年月日生（ 負傷又は発病の年月日年月日年月日から日年月日まで日全部休業した日に支払われた給与の額円一部休業し

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