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県債償還金473,308,743 (1)一般会計繰入金195,897,136 2元金積立金160,388,000 (2)特別会計繰入金1,640,687 3手数料1,092,080 (3)基金繰入金173,109,000 2県債264,142,000 証紙17,691,154 1県税7,796,249 1一般会計繰出金17,682,154 2使用料及び手数料9,894,904 2返還金9,

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支部様式第14号 支部様式第14号!Print_Area 治ゆ報告書 認定番号 （宛先）地方公務員災害補償基金埼玉県支部長 報告年月日 年 月 日 さきに の認定を受けた傷病については、 被災職員の所属団体 埼玉県教育委員会 所属部局 氏名 次のとおり治ゆし

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を記入してください。 ） ８月５ 治ゆ報告書認定番号２４－１１０９９９ 報告年月日年月日２１１２令和６（宛先）地方公務員災害補償基金埼玉県支部長日受診分まで被災職員の所属団体所属部局さきにの認定を受けた傷病については、 氏名埼玉太郎 ○○市立△△小学

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様式第１号地方公務員災害補償基金年月日支部長殿下記の災害については、公務により生じたものであることの認定を請求します。 男女年月日生（ （電話番号） 共済組合員・健康保険組合員記号番号第号午前午後 ＊ 年月日年月日年月日年月

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様式第１号 様式第１号!Print_Area 公務災害認定請求書 ＊認定番号 地方公務員災害補償基金 請求年月日 年 月 日 埼玉県 支部長殿 請求者の住所 （〒―） 下記の災害については、公務により生じたもの であることの認定を請求します。 フリガナ 氏名 被災職

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様式第６号 １号紙第回（年月分） 地方公務員災害補償基金年月日支部長殿下記の療養補償を請求します。 この請求書による療養補償の費用の受領をに委任します。 委任者の氏名上記委任に基づき、この請求書による療養補償の費用の支

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式第６号（２号紙）'!Print_Area １号紙 療養補償請求書 認定番号 請求回数 第 回（ 年 月分） 地方公務員災害補償基金 請求年月日 月 日 埼玉県 支部長殿 請求者の住所 下記の療養補償を請求します。 フリガナ 氏名 １ この請求書による療養補償の費用の受

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様式第６号 １号紙第回（年4月分） 地方公務員災害補償基金年月日支部長殿下記の療養補償を請求します。 この請求書による療養補償の費用の受領をに委任します。 委任者の氏名上記委任に基づき、この請求書による療養補償の費用の

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様式第７号 １号紙第回地方公務員災害補償基金年月日支部長殿下記の休業補償（休業援護金）を請求（申請）します。 年月日生（ 負傷又は発病の年月日年月日年月日から日年月日まで日全部休業した日に支払われた給与の額円一部休業し

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１号紙 （離職者用） 休業補償請求書 認定番号 休業援護金申請書 請求回数 第 回 地方公務員災害補償基金 請求（申請）年月日 年 月 日 埼玉県 支部長殿 請求（申請）者の住所 下記の休業補償（休業援護金）を請求（申請）し フリガナ ます。 氏名 個人番号 １ 所

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