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．支援の目的 ………… ５．支援の金額 ○○○円 ６．貸付利率 ○％ ※支援に関する契約書を添付すること。 資金の貸付債務の保証基金を引受ける者の募集 別添４ 法第70条の８第２項に規定する出資の状況に関する年度報告書 （令和年月日から令和年月日まで）

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人等が病院等に係る業務を行うのに必要な資金を調達するための支援として 現に資金の貸付け、債務の保証及び基金を引き受ける者の募集をしていないこと 並びに出資を受けている事業者がいないことを証する書類 区分 事実の

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各都道府県知事各指定都市市長地方厚生（支）局長都道府県後期高齢者医療広域連合事務局長社会保険診療報酬支払基金理事長全国健康保険協会理事長健康保険組合理事長厚生労働省保険局長厚生労働省医政局長 （公印省略） 全世代

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の者をいう。（医療法施行令第５条の15の２） 当該一般社団法人の理事、監事又は職員 当該一般社団法人の社員又は基金（一般社団法人及び一般財団法人に関する法律第131条に規定する基金をいう。）の拠出者 （１）又は（２）に掲げる者の配偶者

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加法人等が病院等に関する業務を行うのに必要な資金を調達するための支援として資金の貸付け、債務の保証及び基金を引き受ける者の募集、並びに出資を行わない旨を定めていること。 イ以下の基準に該当しないこと最終会計年

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を除く。 ）が病院等に関する業務を行うのに必要な資金を調達するための支援として資金の貸付け、債務の保証及び基金を引き受ける者の募集（ただし、個別の法令等により、自己の資産を他者へ提供することが禁じられている法人等（社

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修 (2)医薬品・医療機器の共同購入の調整、その他の物資の共同購入 (3)参加法人に対する資金の貸付け、債務の保証、基金を引き受ける者の募集 (4)医療連携推進方針に沿った連携を推進するための ○○事業 ２本法人は、参加法人等として個人

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定負債 借地権 ソフトウェア その他の無形固定資産 無形固定資産合計 Ⅲ純資産の部 (3)その他の資産 １．基金 長期貸付金 ２．積立金 役職員等長期貸付金 代替基金 長期前払費用 ○○積立金 繰延税金資産 繰越利益積立金 その他の固定資産 純資産

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_Area 様式第三号 地域医療連携推進法人名 所在地 純資産変動計算書 （自令和年月日至令和年月日） （単位：円） 基金 積立金 純資産合計 代替基金 ○○積立金 繰越利益積立金 積立金合計 令和年月日残高 ××× 会計年度中の変動額 当期純利益 ・・・・・・・・ 会計年度中

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立金） 5 当年度前年度増減 Ⅰ一般正味財産増減の部 １事業費経常増減の部 (1)経常収益経常収益 ①栗原竹内基金利子000 ②基本財産利子70 6 64 ③受取会費1,292,000 1,308,000△16,000 ④補助金県補助金420,000 420,000 0 ⑤委託金県委託金000 ⑥雑収入利子9,428 2,580 6,

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