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様式３ 医療従事者名簿 職種 勤務場所 １病棟名（病棟種別） ２外来等 施設名 整理 番号 院内 役職名 氏名 生年月日 免許 採用 年月日 常勤・非 常勤の別 勤務日及び勤務時間 社会保険 加入番号 備考 宿日直許可 （ある場合は〇を記入） 登録番号 登録年月

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があることを確認すること。 特定労務管理対象機関を対象とする。 ①特定労務管理対象機関に対し、「特定対象医師の名簿」の提示を求め、当該名簿から確認対象とする複数の医師を指定する（指定の際、特定臨床研修医がいる場合には特定臨

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、勤務間インターバル及び代償休息を確保している。 法123 則110則111則112則113則116則117則118則119 特定対象医師の名簿を作成している。 □勤務予定開始・終了時間（予定された終業時間） □勤務開始・終了時間の実績（※兼業・副業先の勤務時間を含む。

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ス別年齢別調査票(受領会等で県に提出したものの写し) □令和６年度、令和７年度における教職員出勤簿及び※教職員名簿(職・氏名・担当クラス等の分かるもの)の写し(※名簿はチェック用を１部準備してください) □個人情報の利用目的につい

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児数 専任教諭 の配置 補助教諭 ５歳児 ４歳児 ３歳児 満３歳児 (参考）：園児の出席簿、入園申込書、教職員名簿、クラス別年齢別調査票 （５）園児・保護者の個人情報の利用目的等についての記載の有無 個人情報の利用目的等記載の有無 記載「有」の

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者変更登記完了届の控え □寄附行為(最新のもの。変更した場合は、県の認可書と申請書の控え) □理事、監事及び評議員名簿の写し(※チェック用１部準備してください)(※チェック用の名簿には検査員が書き込みをします。) □理事、監事及び評議員の

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(直近の届出 （ 年の定時評議員会終結まで) 年月日を記入） その他の 理事長 ＊＊＊＊ 監事 (参考）：寄附行為、役員名簿、役員等就任承諾書・履歴書・宣誓書、役員等就(退)任届、理事選任機関の議事録、 理事会・評議員会議事録 ㊟１：外部理事については、最初の選任時

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のものを原則)、登記完了届の控え □寄附行為(最新のもの・変更した場合は認可書と申請書の控え) □理事、監事、評議員の名簿の写し(チェック用※)及び履歴書(※チェック用の名簿には検査員が書き込みをします。) □理事、監事及び評議員の就任承諾書 □

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の兼職 理事 校長理事 人 ～ （ 年の定時評議員会終結まで) その他の 理事長 ＊＊＊＊ 監事 (参考）：寄附行為、役員名簿、就任承諾書、履歴書、宣誓書、役員等の就退任届の控え（学事課で収受したもの）、 理事選任機関の議事録、理事会・評議員会議事録 ㊟１：外部理事につ

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日以前１か月以内のものを原則) □寄附行為(最新のもの・変更した場合は認可書と申請書の控え) □理事、監事、評議員の名簿の写し(チェック用※)及び履歴書(※チェック用の名簿には検査員が書き込みをします。) □理事、監事及び評議員の就任承諾書 □

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