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事業者の ＊12（職員氏名） 傷病名ターミナルケア療養費傷病の経過指示期間情報提供療養費円管理療養費代表者氏名主治医の氏名名称所在地医療機関の名称基本療養費 （Ⅰ） （Ⅱ） 合計専門の研修手順書交付年月日基本療養費 （Ⅰ）（Ⅱ） 専門管理加算直近

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こと。 ９年月日の記載には元号を用いる。 平成2歳） 円本支店等名日間 14,920円回円 14 3令和4 11,920 円職名主任常勤令第１条職員移送費 ２ 3,000 調剤費診療費看護料所属団体名上尾市所属部局名 ５ 保健福祉部高齢者福祉課 098-765-4321 被災職

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職・氏名基金課長・富士見花子のうち18 被災職員に関する事項氏名浦和太郎所属部局名総務部基金課平成６歳） 職名主事常勤日全部休業した日数15 請求＿ 日数等令和４12 31一部休業した日数3 0 14,000 休業補償請求書認定番号１２－３４５６７８ 休業援

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話番号振込み以外の送金方法 000-000-0000 振込先銀行名県庁支店職、氏名 ○○支店報告書作成者の所属課、係名振込銀行名主任基金次郎 ○○○○課○○係銀行埼玉りそな ※次年度分への充当希望年度負担金へ充当不足の場合不足分の納付年月日令和備考銀

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事業活動の概要事業内容従業員数等 【事業内容】 都市ガスおよび電気の販売とこれに付帯する事業 【従業員数】250名【主な商品】都市ガス、電気 【資本金】413,343,400円計画期間27年度～31 年度削減目標エネルギー起源CO2 （必須） 平成21年度エネルギー起

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業を制限する等医師署名欄上記の通り診断し、就労の可否や配慮に関する意見を提出します。 令和年月日医療機関名（主治医署名） 本人署名欄上記内容を確認し、職場での配慮に関する措置を申請します。 令和年月日（本人署名） 医師記載欄

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所名グリーンヒルうらわケアハウスぎんもくせい種別軽費老人ホーム （施設名） 調査対応担当者針谷暁子（所属、職名：主査利用定員100開設年平成 Email greenhillurawa-1993-kgdzk@nifty.com ＵＲＬhttp://www.saicity-j.or.jp/ 施設長氏名高橋知昭理念・基本方針経営理念平成17年7月21日

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染症診断技術研修会9人 2/12令和6年度動物由来感染症対策技術研修会3人 ③その他実技研修等研修期間研修名主催参加人数 4/11～4/12 地方衛生研究所サーベイランス業務従事者研修（Web聴講） 国立感染症研究所5人 7/11～7/12 第2回

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１１条に規定する軽微な変更を除く。 三個人の事業者にあたっては氏名、住所等を、法人にあたっては名称、代表者の氏名、主たる事務所の所在地等を変更しようとするとき。 （軽微な変更） 第１１条規則第６条第１項第１号に規定する知事が定

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第1項第1号に係る国会議員関係政治団体とみなされる政党の支部政治団体の名称代表者の氏名会計責任者の氏名主たる事務所の所在地公職の種類 （第1号） 一以上の市町村等の区域を単位として設けられる支部届出年月日日本

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