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インフルエンザ等対策の実施に携わる地方公務員の対象者に対して、集団的な接種を行うことを基本として、本人の同意を得て特定接種を行う。 ３－２－３.住民接種 ３－２－３－１.予防接種の準備市町村又は県は、国と連携し、接種体制の準備を

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19347/koudoukeikakukaiteiban.pdf種別：pdf サイズ：2899.797KB

巻き込まれない為に》 【保護者の監督責任】 1.携帯電話・スマートフォン等は保護者が契約者となり、または保護者の同意書を添付して契約されています。 したがって、子供の私物とせず、保護者には、所持・使用に関する監督責任があります。 【パ

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/193484/r2sayamasi_gaidorain.pdf種別：pdf サイズ：797.469KB

たっては、下記の「携帯電話等の携行規程」を守り、携行に伴う紛失や破損等の事故について、保護者が責任をもつことに同意します。 携行者（児童）年組氏名 保護者（自署）氏名 携行が必要となる理由 利用機種 【携帯電話等の携行規程】 〇携行した携

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/193484/r2syou_keitaikeikoudouisyo.docx種別：ワード サイズ：18.333KB

書類の写し(運転免許証＜両面＞の写し等) ３．健康保険の変更は ①対象患者の医療保険の資格情報が確認できる資料 ②同意書 ③限度額適用認定証、高齢受給者証等（交付されているかたのみ）（有効期間が明記されかつ有効期間内のもの） ※ 血友病Ａ・Ｂ

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19350/tokuteisikkannhennko0704.xlsx種別：エクセル サイズ：16.14KB

書類の写し(運転免許証＜両面＞の写し等) ３．健康保険の変更は ①対象患者の医療保険の資格情報が確認できる資料 ②同意書 ※血友病Ａ・Ｂ及び血液凝固因子製剤に起因するＨＩＶ感染症患者のかたは、被保険者証発行機関が発行した特定疾病療養

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19350/tokuteisikkannhennko0704pdf.pdf種別：pdf サイズ：63.522KB

コブ病に限る。） 臨床調査個人票 記載医療機関名称 （名称） （所在地） 上記のとおり、臨床調査個人票の研究利用に同意し、特定疾患医療受給者証の交付を申請します。 ＜宛先＞埼玉県知事 年月日 申請者（代理人） 氏名 ※１ 患者と の続柄 住所 ※２ 〒 電話番号 ※２ ※

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/01_r4_tokuteisinseisyo.docx種別：ワード サイズ：24.333KB

コブ病に限る。 ） 臨床調査個人票記載医療機関名称 （名称） （所在地） 上記のとおり、臨床調査個人票の研究利用に同意し、特定疾患医療受給者証の交付を申請します。 ＜宛先＞埼玉県知事年月日申請者（代理人） 氏名 ※１ 患者との続柄住所 ※２ 〒 電話番号 ※２ ※

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/01_r4_tokuteisinseisyopdf.pdf種別：pdf サイズ：153.683KB

新規□更新 （宛先）埼玉県知事年月日 【申請者：患者本人又は保護者（患者が18歳未満の場合）の記名】 個人情報等に係る同意事項（裏面）に 同意したうえで、支給認定を申請します。 申請者名 （患者が１８歳未満の 場合は保護者名） 患者と の続柄 ◎患者に関

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/05_r4_kentansinseisyo.docx種別：ワード サイズ：32.937KB

新規□更新 （宛先）埼玉県知事年月日 【申請者：患者本人又は保護者（患者が18歳未満の場合）の記名】 個人情報等に係る同意事項（裏面）に同意したうえで、支給認定を申請します。 申請者名 （患者が１８歳未満の場合は保護者名） 患者との続柄 ◎患者に関

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/05_r4_kentansinseisyopdf.pdf種別：pdf サイズ：187.582KB

定申請書 （宛先）埼玉県知事年月日 【申請者：患者本人又は保護者（患者が18歳未満の場合）の記名】 個人情報等に係る同意事項（裏面）に同意したうえで、支給認定を申請します。 申請者名 （患者が１８歳未満の場合は保護者名） 埼玉太郎患者との続柄

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/06_r4_kentankinyurei.pdf種別：pdf サイズ：317.593KB