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成測定 ○３ヶ月後に体組成測定国保医療費（対象者６９人） ・参加者のうち国民健康保険加入者に医療費データ閲覧の同意を得た。 ・レセプトデータから、参加者の入院・入院外別の医療費を抽出し集計。 ⑤記録の提出（平成２８年１～２月） ６ヶ月後教室

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道局を設置する &重要な資産の取得及び処分予定価格が七千万円以上の不動産、動産等の買入れ又は譲渡 '議会の同意を要する事項職員の賠償責任（賠償額が十万円以上である場合）の免除 (議会の議決を要する事項負担付きの寄附又は

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・様式２「誓約書」・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・４１ ・様式３「重大な事故又は不祥事に関する報告書」・・・・・・・・・・・４２ ・様式４「埼玉県税の納税状況等の確認に関する同意書」・・・・・・・・・４３ ・様式５「埼玉県立熊谷点字図書館の管理運営に関する事業計画書」・・・４４ ・様式６「募集要項の内容等に関する質問書」・・・・・・・・・・・・・

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税証明書を甲に提出しなければならない。 ２乙が埼玉県内に事業所（本社、支社、支店等）がある法人等である場合、乙は、同意書（募集要項別紙様式４又はこれに準ずる書類） を甲に提出することで、前項に規定する納税証明書のうち、埼玉県が

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様式４ 埼玉県税の納税状況等の確認に関する同意書 年月日 埼玉県知事 申請者の主たる 事務所の所在地 法人等の名称 代表者の氏名 埼玉県立熊谷点字図書館の指定管理者の指定を申請するにあたり、指定管理候補者の選定時、また、指

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の記載 調剤済み処方せん □調剤済みの旨□調剤年月日□調剤薬剤師の記名押印又は署名 □変更調剤の内容（医師等の同意が必要）□疑義照会の回答（医師等に照会） 手術記録、麻酔記録 □患者の住所、氏名、年齢、性別□病名□手術の主要所見又は処置内容□執

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載 調剤済み処方せん 調剤済みの旨 調剤年月日 調剤薬剤師の記名押印又は署名 変更調剤の内容（医師等の同意が必要） 疑義照会の回答（医師等に照会） 手術記録、麻酔記録 患者の住所、氏名、年齢、性別 病名 手術の主要所見又は処置内容 執刀医

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の実施計画 (4)解剖又は死亡時画像診断（Ａｉ）が必要な場合の解剖又は死亡時画像診断 （Ａｉ）の具体的実施内容などの同意取得のための事項 (5)血液等の検体保存が必要な場合の説明・検査項目については、以下の中から必要な範囲内で選択

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の記載 調剤済み処方せん □調剤済みの旨□調剤年月日□調剤薬剤師の記名押印又は署名 □変更調剤の内容（医師等の同意が必要）□疑義照会の回答（医師等に照会） 17(3)助産録の記載・保存 妊産婦の住所、氏名、年齢及び職業□分娩回数及び生死産別□既

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の記載 □調剤済み処方せん □調剤済みの旨□調剤年月日□調剤薬剤師の記名押印又は署名 □変更調剤の内容（医師等の同意が必要）□疑義照会の回答（医師等に照会） いるいない該当なし □妊産婦の住所、氏名、年齢及び職業□分娩回数及び生死産別□既往

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