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費助成制度の詳細助成方法よくあるご質問必要書類 70歳未満75歳以上 70歳以上 75歳未満臨床調査個人票と同意書❶❷❸❹❺❻❼❽❾ 申請される方の氏名が記載された医療保険の被保険者証の写し申請される方の氏名が記載された医療保険の被保

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19376/kangan_chirashi.pdf種別：pdf サイズ：248.49KB

高齢者医療被保険者証の一部負担金の割合が「１割」又は「２割」とされている方 ４この事業の研究に協力することに同意した方(※） (※)研究への同意について申請の際には県に同意書を提出していただきます。 （医師が作成する診断書「臨床調査

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19376/kangansasshi_061009.pdf種別：pdf サイズ：1316.657KB

変の治療費を助成する制度です。 助成には年収・治療薬剤等の条件があり、厚生労働省研究班への治療データ提供に同意いただく必要があります。 これらは、令和７年８月現在の助成制度です。 内容の変更がある場合は、埼玉県のホームペ

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19376/r7kannzoutetyou.pdf種別：pdf サイズ：2133.242KB

の動機 以上のとおり登録します。 また、登録内容を県教育委員会から採用を希望する県立高校へ提供することに同意します。 令和年月日 氏名

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/193774/r8-employmentsupportadvisor-registrationform.doc種別：ワード サイズ：40.5KB

の動機 以上のとおり登録します。 また、登録内容を県教育委員会から採用を希望する県立高校へ提供することに同意します。 令和年月日 氏名

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/193774/r8-employmentsupportvolunteer-registrationform.doc種別：ワード サイズ：40.5KB

医療機関名称 名称 所在地 核酸アナログ製剤治療の効果・副作用等について説明を受け、治療を受けることに同意しましたので、 肝炎治療受給者証（核酸アナログ製剤治療）の更新を申請します。 （あて先） 埼玉県知事 年月日 ○世帯の市町村民税（

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19378/01-2_yoshiki1-2.doc種別：ワード サイズ：63KB

～年月受診医療機関名称名称所在地核酸アナログ製剤治療の効果・副作用等について説明を受け、治療を受けることに同意しましたので、 肝炎治療受給者証（核酸アナログ製剤治療）の更新を申請します。 （あて先） 埼玉県知事年月日 ○世帯の

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19378/01-2_yoshiki1-2.pdf種別：pdf サイズ：125.116KB

治療・インターフェロンフリー治療・核酸アナログ製剤治療）の効果・副作用等について説明を受け、治療を受けることに同意しましたので、肝炎治療受給者証の交付を申請します。 （あて先） 埼玉県知事 年月日 ○世帯の市町村民税（所得割）課税年

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19378/01_yoshiki1.doc種別：ワード サイズ：64.5KB

治療・インターフェロンフリー治療・核酸アナログ製剤治療）の効果・副作用等について説明を受け、治療を受けることに同意しましたので、肝炎治療受給者証の交付を申請します。 （あて先） 埼玉県知事年月日 ○世帯の市町村民税（所得割）課税年

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19378/01_yoshiki1.pdf種別：pdf サイズ：114.713KB

る場合、埼玉県が直接、保険者及び医療機関等へ照会し、保険者及び医療機関等が埼玉県に当該情報を提供することに同意します。 （この申請書に様式７号の２「療養証明書」（医療機関等による証明）を添付してください。 ） 郵便番号及び住所日

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19378/07_shinseisho7.pdf種別：pdf サイズ：137.086KB