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新規□更新 （宛先）埼玉県知事年月日 【申請者：患者本人又は保護者（患者が18歳未満の場合）の記名】 個人情報等に係る同意事項（裏面）に同意したうえで、支給認定を申請します。 申請者名 （患者が１８歳未満の場合は保護者名） 患者との続柄 ◎患者に関

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/05_r4_kentansinseisyopdf.pdf種別：pdf サイズ：187.582KB

定申請書 （宛先）埼玉県知事年月日 【申請者：患者本人又は保護者（患者が18歳未満の場合）の記名】 個人情報等に係る同意事項（裏面）に同意したうえで、支給認定を申請します。 申請者名 （患者が１８歳未満の場合は保護者名） 埼玉太郎患者との続柄

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/06_r4_kentankinyurei.pdf種別：pdf サイズ：317.593KB

会が行われなくなります。 ②ｐ５全員提出が必要な書類から、「保険者に対する高額療養費に係る所得区分照会に関する同意書」が、提出不要になります。 ③ｐ８申請手続中（受給者証交付前）に変更があった場合のうち、加入する健康保険が変更にな

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/kentanhenkouitiran.pdf種別：pdf サイズ：217.896KB

の市町村民税が非課税の場合に提出していただくものです。対象となる方は、以下に必要事項を記入してください。 同意書 難病の患者に対する医療等に関する法律又は特定疾患治療研究事業に基づく特定医療費の支給を受けるにあ

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/kyousaidouisyo3.docx種別：ワード サイズ：26.488KB

該当者のみ提出受給者番号同意書難病の患者に対する医療等に関する法律又は特定疾患治療研究事業に基づく特定医療費の支給を受けるにあたり、加入している国家公務員共済組合が国家公務員共済組合法第60条の2第1項の

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/kyousaidouisyo3.pdf種別：pdf サイズ：127.74KB

該当者のみ提出受給者番号同意書難病の患者に対する医療等に関する法律又は特定疾患治療研究事業に基づく特定医療費の支給を受けるにあたり、加入している国家公務員共済組合が国家公務員共済組合法第60条の2第1項の

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/kyousaidouisyokisairei3.pdf種別：pdf サイズ：150.955KB

ご確認ください。 ※申請日時点で有効なものに限ります。 ④保険者に対する高額療養費に係る所得区分照会に関する同意書 (県HPからダウンロードした場合は２部） ⑤世帯全員の記載がある住民票（申請日から1年以内に発行されたもの） ⑥市町

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/r7kentantebiki.pdf種別：pdf サイズ：3317.391KB

る場合、埼玉県が直接、保険者及び医療機関等へ照会し、保険者及び医療機関等が埼玉県に当該情報を提供することに同意します。 被保険者 ３申請金額及び振込先（申請者名義の口座） 法定代理人受給者相続人受給者氏名生年月日 療養費

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/r8kentansinsei1.pdf種別：pdf サイズ：111.582KB

る場合、埼玉県が直接、保険者及び医療機関等へ照会し、保険者及び医療機関等が埼玉県に当該情報を提供することに同意します。 受給者 被保険者 相続人 ↑被保険者が受給者の場合は必要ありません。 法定代理人 ※裏面も御確認ください 添

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/r8kentansinsei1.xlsx種別：エクセル サイズ：27.959KB

保険が確認できる書類とすることはできません ②共済組合による、高額療養費の審査に必要な情報の取得に関する同意書 ③「限度額適用認定証」又は「限度額適用・標準負担額減額認定証のコピー」 ④患者及び被保険者の個人番号記載票及び患

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/r8tokuteihenkou1.pdf種別：pdf サイズ：79.301KB