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いる２．申請手続中３．受けていない肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業について説明を受け、本事業の趣旨を理解し、同意するので、参加者証の（新規交付・更新・変更）を申請します。 申請者氏名 （代理人の場合は代理人の氏名を記載） 年月日埼

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/139834/01_shinseisho.pdf種別：pdf サイズ：119.788KB

）の医療行為」の治療歴を有する。 （当該医療行為の実施日：年月日） 医療機関名及び所在地記載年月日年月日医師氏名同意書厚生労働省の研究事業について説明を受け、本研究事業の趣旨を理解し、臨床データ（臨床調査個人票等）を提供し、

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/139834/02_shindansho.pdf種別：pdf サイズ：121.7KB

個人票等 個人票等!Print_Area （埼玉県様式２）（肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業） 臨床調査個人票及び同意書 フリガナ 性別 生年月日（年齢） 患者氏名 男・女 年月日 （満歳） 住所 郵便番号 電話番号（） 診断年月 年月 前医 （あれば記載する） 医療機関名 医師名

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/139834/02_shindansho.xlsx種別：エクセル サイズ：14.68KB

埼玉県様式３（肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業） 同意書 埼玉県肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業による医療費の支給を受けるに当たり必要があるときは、私の医療保険上の所得区分に関する情報につき、埼玉県が私の加入する

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/139834/03_doisho.docx種別：ワード サイズ：17.936KB

明を受け、本事業の趣旨を理解し、厚生労働省の研究事業に臨床データ（臨床調査個人票等）を提供し、活用されることに同意して本事業に参加しておりましたが、今般、同意を撤回することとし、事業への参加を終了することとしたいので

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/139834/03_doisho.pdf種別：pdf サイズ：87.29KB

埼玉県様式３（肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業） 同意書埼玉県肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業による医療費の支給を受けるに当たり必要があるときは、私の医療保険上の所得区分に関する情報につき、埼玉県が私の加入する

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/139834/03doisho.pdf種別：pdf サイズ：60.745KB

明を受け、本事業の趣旨を理解し、厚生労働省の研究事業に臨床データ（臨床調査個人票等）を提供し、活用されることに同意して本事業に参加しておりましたが、今般、同意を撤回することとし、事業への参加を終了することとしたいので

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/139834/05_shuryoshinsei.docx種別：ワード サイズ：20.127KB

療被保険者証の一部負担金の割合が１割又は２割とされている者を含む。 （３）１０（２）に定める研究に協力することに同意し、７（１）に定めるところより、臨床調査個人票及び同意書（埼玉県様式２。 以下「臨個票等」という。 ）を提出した者 ５実施方

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/139834/060401kangan_yoko.pdf種別：pdf サイズ：941.384KB

る場合、埼玉県が直接、保険者及び医療機関等へ照会し、保険者及び医療機関等が埼玉県に当該情報を提供することに同意します。 受給者被保険者 （被保険者が受給者の場合は必要ありません。） ※提出にあたっての注意事項。 本請求書ととも

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/139834/08-1_shokanbarai.docx種別：ワード サイズ：27.549KB

る場合、埼玉県が直接、保険者及び医療機関等へ照会し、保険者及び医療機関等が埼玉県に当該情報を提供することに同意します。 受給者被保険者 （被保険者が受給者の場合は必要ありません。 ） ※提出にあたっての注意事項。 本請求書ととも

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/139834/08-1_shokanbarai.pdf種別：pdf サイズ：116.753KB