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10公金受取口座を利用する （本請求（申請）書に記載の個人番号を利用して公金受取口座との情報連携を行うことに同意する。 ） 任意の口座を指定する口座種別氏名（フリガナ） その他 ＊ 年月日年月日年月日法第30条の制限有無＊第号円＊第級第

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/138818/03_y9_r803.pdf種別：pdf サイズ：210.193KB

利用する 送金希望口座等 （本請求（申請）書に記載の個人番号を利用して公金受取口座との情報連携を行うことに同意する。） 任意の口座を指定する 金融機関名 本支店等名 口座種別 普通 当座 口座番号 口座名義人 氏名（フリガナ） その他 ＊ 受理＿

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って基金にその内容を申し出ます。 ４上記災害に関して、私の個人情報及びこの念書の取扱いにつき、以下の事項に同意します。 （１）基金が、私の基金への請求、補償決定及び補償（その見込みを含む。 ）の状況等について、私が保険金請求権を有

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/138818/04_sy12_rei1_r803.pdf種別：pdf サイズ：143.691KB

って基金にその内容を申し出ます。 ４上記災害に関して、私の個人情報及びこの念書の取扱いにつき、以下の事項に同意します。 （１）基金が、私の基金への請求、補償決定及び補償（その見込みを含む。 ）の状況等について、私が保険金請求権を有

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/138818/04_sy12_rei2_r803.pdf種別：pdf サイズ：144.85KB

11公金受取口座を利用する （本請求（申請）書に記載の個人番号を利用して公金受取口座との情報連携を行うことに同意する。 ） 任意の口座を指定する口座種別氏名（フリガナ） その他 〔注意事項〕裏面参照。 代表者を選任した場合 × 1 ＝ 送金希望

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利用する 送金希望口座等 （本請求（申請）書に記載の個人番号を利用して公金受取口座との情報連携を行うことに同意する。） 任意の口座を指定する 金融機関名 本支店等名 口座種別 普通 当座 口座番号 口座名義人 氏名（フリガナ） その他 〔注意

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同意書令和年月日 （宛先） 地方公務員災害補償金埼玉県支部長住所氏名㊞ 生年月日所属私が年月日に行った公務（通勤）災害の認定請求に関して、地方公務員災害補償基金（以下「基金」という。 ）が公務（通勤）災害の認定又は補償等の実施等を行う

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よる施術については、医師が必要と認めたものに限り、療養補償の対象として認められています。 したがって、医師の同意なしに被災職員の希望だけで施術を受けた場合には、療養補償の対象として認められませんので注意してくださ

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令簿の写し診断書診断書 （ 汚染血液事案 ） 現認書または事実証明書災害発生状況図認定請求補足事項報告書同意書出勤簿の写し （ 被災前一年間 ） 出張 （ 旅行 ） 命令簿の写し経路図交通事故証明書その他第三者加害報告書 （ その他 ） 負傷の場合

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の権利擁護等のために講じている措置イ利用者等の状態に応じた当該サービスに係る計画の作成及び利用者等の同意の取得の状況・利用者等の状態に応じた当該サービスに係る計画の作成及び利用者等の同意の取得の状況ロサ

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