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におかれましては、本日急遽、御欠席との御連絡をいただいておりますが、会長、副会長の就任につきましては、事前に御同意をいただいているところです。 いかがでしょうか。 〔「異議なし」と言う者あり〕 ○司会ありがとうございます。 特段の異議

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の記載 調剤済み処方せん □調剤済みの旨□調剤年月日□調剤薬剤師の記名押印又は署名 □変更調剤の内容（医師等の同意が必要）□疑義照会の回答（医師等に照会） 手術記録、麻酔記録 □患者の住所、氏名、年齢、性別□病名□手術の主要所見又は処置内容□執

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/134677/a06_zisyukensahyou.xlsx種別：エクセル サイズ：151.725KB

の記載 調剤済み処方せん □調剤済みの旨□調剤年月日□調剤薬剤師の記名押印又は署名 □変更調剤の内容（医師等の同意が必要）□疑義照会の回答（医師等に照会） 18(3)助産録の記載・保存 妊産婦の住所、氏名、年齢及び職業□分娩回数及び生死産別□既

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査の実施計画 (4)解剖又は死亡時画像診断（Ａｉ）が必要な場合の解剖又は死亡時画像診断（Ａｉ）の具体的実施内容などの同意取得のための事項 (5)血液等の検体保存が必要な場合の説明 ・検査項目については、以下の中から必要な範囲内で選

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式第１－４－２号(※)） ※様式第１－４－２号は実施要綱第２条第２号アに該当する場合のみ提出が必要 ☑☑☑・・以下の事項について同意します（同意いただけない場合は、本助成を受けることができません。 ）。 本事業の趣旨を理解し、小児・AYA世代のがん患者等

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/135182/kisairei1-1_20260407.pdf種別：pdf サイズ：128.408KB

記入 048－824－2111 男・女住所 〒330 0063 さいたま市浦和区高砂〇丁目●番地電話番号自宅年5月1日生以下の事項について同意します（同意いただけない場合は、本助成を受けることができません。 ）。 本事業の趣旨を理解し、小児・AYA世代のがん患者等の妊

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/135182/kisairei1-1miseinen_20260407.pdf種別：pdf サイズ：133.268KB

式第１－４－２号） 2024 本事業の助成状況について、他の都道府県へ照会及び提供をすること。 円以下の事項について同意します（同意いただけない場合は、本助成を受けることができません。 ）。 支店△△ 口座種別リセット回数（0）回リセット後（）回目 ※本

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/135182/kisairei2-1_202504.pdf種別：pdf サイズ：214.584KB

あること四小児・ＡＹＡ世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業に基づく研究への臨床情報等の提供について同意する者であること。 ただし、対象となる者が未成年の場合は、原則として、妊孕性温存療法を行う担当医師の所属す

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本事業の妊孕性温存療法により凍結保存した胚は、事実婚または婚姻関係が継続している間に限り保存することに同意し、これらの関係が解消された場合、速やかに凍結保存を行った指定医療機関にその旨を申し出ます。 ① 住所 氏名 ② 住

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/135182/yousiki1-5_202304.docx種別：ワード サイズ：21.496KB

本事業の妊孕性温存療法により凍結保存した胚は、事実婚または婚姻関係が継続している間に限り保存することに同意し、これらの関係が解消された場合、速やかに凍結保存を行った指定医療機関にその旨を申し出ます。 ① 住所氏名 ② 住

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