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査の実施計画 (4)解剖又は死亡時画像診断（Ａｉ）が必要な場合の解剖又は死亡時画像診断（Ａｉ）の具体的実施内容などの同意取得のための事項 (5)血液等の検体保存が必要な場合の説明 ・検査項目については、以下の中から必要な範囲内で選

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/134677/00_2_r6_kensakizyun.docx種別：ワード サイズ：330.215KB

の記載 調剤済み処方せん □調剤済みの旨□調剤年月日□調剤薬剤師の記名押印又は署名 □変更調剤の内容（医師等の同意が必要）□疑義照会の回答（医師等に照会） 手術記録、麻酔記録 □患者の住所、氏名、年齢、性別□病名□手術の主要所見又は処置内容□執

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/134677/07_r6_byoin_zisyukensahyou.xlsx種別：エクセル サイズ：152.712KB

自宅携帯妊孕性温存療法を受けた者（申請者と同じであれば記入不要） （添付したものに☑） 2024 以下の事項について同意します（同意いただけない場合は、本助成を受けることができません。 ）。 本事業の趣旨を理解し、小児・AYA世代のがん患者等の

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/135182/kisairei1-1_202504.pdf種別：pdf サイズ：127.199KB

） ☑ （原疾患治療実施医療機関）（様式第１－４－１号及び様式第１－４－２号） ☑□☑・・ （添付したものに☑） 2024 以下の事項について同意します（同意いただけない場合は、本助成を受けることができません。 ）。 本事業の趣旨を理解し、小児・AYA世代のがん患者等の妊孕

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/135182/kisairei1-1miseinenn_202504.pdf種別：pdf サイズ：131.367KB

式第１－４－２号） 2024 本事業の助成状況について、他の都道府県へ照会及び提供をすること。 円以下の事項について同意します（同意いただけない場合は、本助成を受けることができません。 ）。 支店△△ 口座種別リセット回数（0）回リセット後（）回目 ※本

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/135182/kisairei2-1_202504.pdf種別：pdf サイズ：214.584KB

あること四小児・ＡＹＡ世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業に基づく研究への臨床情報等の提供について同意する者であること。 ただし、対象となる者が未成年の場合は、親権者又は未成年後見人による同意が得られた者で

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/135182/youkou_202504.pdf種別：pdf サイズ：183.061KB

－３号） □ （原疾患治療実施医療機関）（様式第１－４－１号及び様式第１－４－２号） □□□・・ （添付したものに☑） 以下の事項について同意します（同意いただけない場合は、本助成を受けることができません。 ）。 本事業の趣旨を理解し、小児・AYA世代のがん患者等の妊

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/135182/yousiki1-1_202504.pdf種別：pdf サイズ：140.041KB

込先 フリガナ 金融機関名 支店名 支店 口座名義 口座種別 普通・当座 口座番号 以下の事項について同意します（同意いただけない場合は、本助成を受けることができません。）。 本事業の趣旨を理解し、小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/135182/yousiki1-1_202504.xlsx種別：エクセル サイズ：35.9KB

本事業の妊孕性温存療法により凍結保存した胚は、事実婚または婚姻関係が継続している間に限り保存することに同意し、これらの関係が解消された場合、速やかに凍結保存を行った指定医療機関にその旨を申し出ます。 ① 住所 氏名 ② 住

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本事業の妊孕性温存療法により凍結保存した胚は、事実婚または婚姻関係が継続している間に限り保存することに同意し、これらの関係が解消された場合、速やかに凍結保存を行った指定医療機関にその旨を申し出ます。 ① 住所氏名 ② 住

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/135182/yousiki1-5_202304.pdf種別：pdf サイズ：49.033KB