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年月日 （宛先） 埼玉県知事病院名所在地管理者名医療保護入院者フリガナ生年年月日生氏名（男・女） 住所家族等の同意により入院した年月日年月日今回の年月日入院形態法第34条による移送の有無有・無病名 １主たる精神障害 ＩＣＤカテゴ

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項後段の規定による措置に係るものにあつては様式第十六号の入院届により行うものとし、同条第七項に規定する同意書の様式は様式第十七号のとおりとする。 全部改正〔昭和六三年規則五一号〕、一部改正〔平成七年規則七九号・一八年

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/115874/r5_4_1_saisoku.pdf種別：pdf サイズ：189.976KB

所在地 管理者名 医療保護入院者 フリガナ 生年 月日 年月日生 （満歳） 氏名 (男・女) 住所 家族等の同意により 入院した年月日 年月日 今回の 入院年月日 年月日 今回の医療保護入院の 入院期間 年月日まで 入院形態 法第34条による移送の有無 有・

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/115874/r6_4_1_15_ihonyuuinntodoke.doc種別：ワード サイズ：53.5KB

所在地 管理者名 医療保護入院者 フリガナ 生年 月日 年月日生 （満歳） 氏名 (男・女) 住所 家族等の同意により 入院した年月日 年月日 今回の 入院年月日 年月日 今回の医療保護入院の 入院期間 年月日まで 入院形態 法第34条による移送の有無 有・

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/115874/r6_4_1_15_ihonyuuinntodoke_hyouzi.doc種別：ワード サイズ：110KB

様式第１７号（第１３条関係） 医療保護入院に関する家族等同意書 １医療保護入院の同意の対象となる精神障害者本人 〒 フリガナ 生年月日 年月日 ２医療保護入院の同意者の申告事項 〒 〒 フリガナ 生年月日 年月日 年月日 本人との関係 １配偶者

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/115874/r6_4_1_17_iho_douisyo.doc種別：ワード サイズ：41KB

結果、精神障害があり、医療と保護のために入院の必要があると判定された方であって、その精神障害のために入院に同意いただけない場合に、やむを得ずご家族等の同意を得て、精神保健及び精神障害者福祉に関する法律（以下「法」とい

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様式２ 任意入院に際してのお知らせ （任意入院者の氏名）殿 年月日 １．あなたの入院は、あなたの同意に基づく、精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第20条の規定による任意入院です。 ２．あなたの入院中、手紙やはがきを受け取った

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様式３ 任意入院（継続）同意書 年月日 ○○病院長殿 入院者本人氏名 生年月日 住所 私は、「任意入院に際してのお知らせ」（入院時告知事項）を了承のうえ、精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第21条第１項の規定により、貴院に引き続き入院

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/115874/r6_4_1_ninninyuuin_keizoku_douisyo.doc種別：ワード サイズ：29.5KB

様式１ 任意入院同意書 年月日 ○○病院長殿 入院者本人氏名 生年月日 住所 私は、「任意入院に際してのお知らせ」（入院時告知事項）を了承のうえ、精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第21条第１項の規定により、貴院に入院することに同

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/115874/r6_4_1_ninninyuuinn_douisyo.doc種別：ワード サイズ：29KB

結果、精神障害があり、医療と保護のために入院の必要があると判定された方であって、その精神障害のために入院に同意いただけず、また、急速を要し、ご家族等の同意を得ることができない場合に、入院後72時間以内に限り入院してい

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/115874/r6_4_1_oukyuu_osirase.docx種別：ワード サイズ：25.438KB