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（無料低額宿泊所） 名称： （令和年月日開始届出） 施設の所在地・連絡先 当該無料低額宿泊所における届出の内容と同一。 ２．申請者の名称及び主たる事務所の所在地並びにその代表者の氏名、生年月日、住所及び職名 申請者の名称及び 主たる

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204041/youshiki1.docx種別：ワード サイズ：23.419KB

支援の委託開始日令和年月日 支援を受託できなかった場合、その理由 備考 ・上の者を含め同じ居室に入居する同一世帯の人数名 問い合せ先 日常生活支援住居施設〇〇〇〇〇 電話ファックス 〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204041/youshiki10.docx種別：ワード サイズ：21.962KB

依頼を受けたときは、正当な理由なくしてこれを拒むことはできません。 備考 上の者を含め同じ居室に入居する同一世帯の人数名 問い合せ先 〒〇〇〇－〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇 電話ファックス 〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204041/youshiki9.docx種別：ワード サイズ：20.682KB

とって極めて不自然又は極めて非生理的な姿勢で毎日数時間程度行う業務 ｃ腰部の伸展を行うことのできない同一作業姿勢を長期間にわたり持続して行う業務 ｄ腰部に著しく粗大な振動を受ける作業を継続して行う業務 ②職員

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/01_01_honpen_r704.pdf種別：pdf サイズ：3478.823KB

入する必要はないこと。 10年月日の記載には元号を用いる。 ６「６他法年金の受給関係」の欄は、請求する休業補償と同一の事由により地方公務員災害補償法施行令（昭和42年政令第274 号。 あった。 」を選択するとともに、その適用を受ける法律

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の規定により総務大臣が定める最高限度額を記入すること。 ６「６他法年金の受給関係」の欄は、請求する休業補償と同一の事由により地方公務員災害補償法施行令（昭和42年政令第274号。 以下「令」という。）附則第３条の２第１項の表の上欄

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援護金」の欄が不足する場合には、別紙を付して記入すること。 ７「６他法年金の受給関係」の欄は、請求する休業補償と同一の事由により地方公務員災害補償法施行令（昭和42年政令第274号。 以下「令」という。）附則第３条の２第１項の表の上欄

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/13_y8_a.xlsx種別：エクセル サイズ：36.589KB

援護金」の欄が不足する場合には、別紙を付して記入すること。 ７「６他法年金の受給関係」の欄は、請求する休業補償と同一の事由により地方公務員災害補償法施行令（昭和42年政令第274号。 以下「令」という。 ）附則第３条の２第１項の表の上欄

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/13_y8_b.pdf種別：pdf サイズ：168.371KB

資料を添付すること。 11年月日の記載には元号を用いる。 ５「７申請金額等」の欄の「傷病特別支給金の受給の有無」は、同一の傷病に係る傷病特別支給金についての受給 _障害特別支給金 _障害特別援護金 ４「６他法年金の受給関係」の欄は、請求

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/14_y9_a.pdf種別：pdf サイズ：210.193KB

給された場合は、その該当する障害等級を明記すること。 ４「６他法年金の受給関係」の欄は、請求する障害補償年金と同一の事由により地方公務員災害補償法施行令（昭和42年政令第 274号。以下「令」という。）附則第３条第１項の表の中欄に掲

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/14_y9_a.xlsx種別：エクセル サイズ：32.186KB