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級に応ずる地方公務員災害補償法施行令（昭和42年政令第 274 申請金額等」の欄の「傷病特別支給金の受給の有無」は、同一の傷病に係る傷病特別支給金についての受給４「６

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いう。）第７条各号に掲げる日数を、それぞれ記入すること。 ４「６ 申請金額等」の欄の「傷病特別支給金の受給の有無」は、同一の傷病に係る傷病特別支給金についての受給 の有無を選択すること。 ５「７障害特別給付金申請金額の計算」の欄の「（日

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資料を添付すること。 11年月日の記載には元号を用いる。 ５「６申請金額等」の欄の「傷病特別支給金の受給の有無」は、同一の傷病に係る傷病特別支給金についての受給 ４「５障害補償一時金請求金額」の欄の「（日数（ア））」には、障害等級に応ずる地

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いう。）第７条各号に掲げる日数を、それぞれ記入すること。 ５「６ 申請金額等」の欄の「傷病特別支給金の受給の有無」は、同一の傷病に係る傷病特別支給金についての受給 の有無を選択すること。 ６「７障害特別給付金申請金額の計算」の欄の「（日

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乗じて得た額のいずれかを記入すること。 ６「７他法年金の受給関係」の欄は、死亡職員又は請求者が遺族補償年金と同一の事由により地方公務員災害補償法施行令（昭和 42年政令第274号。 以下「令」という。 ）附則第３条第１項の表の中欄に掲

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乗じて得た額のいずれかを記入すること。 ６「７他法年金の受給関係」の欄は、死亡職員又は請求者が遺族補償年金と同一の事由により地方公務員災害補償法施行令（昭和 42年政令第274号。以下「令」という。）附則第３条第１項の表の中欄に掲

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乗じて得た額のいずれかを記入すること。 ７「７他法年金の受給関係」の欄は、死亡職員又は請求者が遺族補償年金と同一の事由により地方公務員災害補償法施行令（昭和 42年政令第274号。 以下「令」という。 ）附則第３条第１項の表の中欄に掲

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乗じて得た額のいずれかを記入すること。 ７「７他法年金の受給関係」の欄は、死亡職員又は請求者が遺族補償年金と同一の事由により地方公務員災害補償法施行令（昭和 42年政令第274号。以下「令」という。）附則第３条第１項の表の中欄に掲

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はその年月日、 理由等を記入すること。 ５「６他法年金の受給関係」の欄の「年金の種類」は、受給権者が傷病補償年金と同一の事由により受給する地方公務員災害補償法施行令（昭和42年政令第274号）附則第３条第１項の表の中欄に掲げる年

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はその年月日、 理由等を記入すること。 ５「６他法年金の受給関係」の欄の「年金の種類」は、受給権者が障害補償年金と同一の事由により受給する地方公務員災害補償法施行令（昭和42年政令第274号）附則第３条第１項の表の中欄に掲げる年

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