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入居の内容１あり（内容：） ２なし入居定員54人その他 ５．職員体制 ※有料老人ホームの職員について記載すること（同一法人が運営する他の事業所の職員については記載する必要はありません）。 （職種別の職員数） 職員数（実人数）常勤換算人数 ※

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/198746/s150022r2j.pdf種別：pdf サイズ：370.249KB

合のみ） 施設の名称提供されるサービスの概要事業所番号事業所の場所デイサービスセンター志木通所介護1172200758 ■同一の建築物内 □同一の敷地内 □隣接する土地星風会訪問介護ステーション志木訪問介護1172200766 ■同一の建築物内 □同一の敷地内 □

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/198746/s150023r2j.pdf種別：pdf サイズ：256.962KB

宅生活支援事業を行う施設（該当する場合のみ） 施設の名称提供されるサービスの概要事業所番号事業所の場所 □同一の建築物内 □同一の敷地内 □隣接する土地 □同一の建築物内 □同一の敷地内 □隣接する土地 □同一の建築物内 □同一の敷地内 □隣

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/198746/s160003r2j.pdf種別：pdf サイズ：255.915KB

場合は該当する項目にレを付けてご入居者との関係・続柄ご記入の上、以下に署名押印願います。 但し、連帯保証人と同一の方の場合には、「 連帯保証人兼務」にレを付けて頂き、次の署名欄の署名押印は不要とします。 この場合は、連帯保証人

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/198746/s160006-2r2j.pdf種別：pdf サイズ：197.294KB

(ふりがな) 電話番号管理業務を委託その他計画的な修繕予定グラース春日部居宅介護支援事業所居宅介護支援同一の建築物内同一の敷地内隣接する土地計画策定の有無大規模修繕の実施予定頃実施予定同一の建築物内同一の

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/198746/s160006-3r2j.pdf種別：pdf サイズ：494.446KB

の場合を含む。 ※２有料老人ホーム事業として受領する費用（訪問介護などの介護保険サービスに関わる介護費用は、同一法人によって提供される介護サービスであっても、本欄には記入していない） （利用料金の算定根拠） 費目算定根拠家

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/198746/s160006r2j.pdf種別：pdf サイズ：367.692KB

場合のみ） 施設の名称提供されるサービスの概要事業所番号事業所の場所あねとす生きいきデイ・サービス上柴 ■同一の建築物内 □同一の敷地内 □隣接する土地 □同一の建築物内 □同一の敷地内 □隣接する土地 □同一の建築物内 □同一の敷地内 □隣

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/198746/s160009r2j.pdf種別：pdf サイズ：270.915KB

た場合はあり ※１有料老人ホーム事業として受領する費用（訪問介護などの介護保険サービスに関わる介護費用は、同一法人によって提供される介護サービスであっても、本欄には記入していない） （利用料金の算定根拠） 費目算定根拠家

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/198746/s160014-1r2j.pdf種別：pdf サイズ：1346.354KB

入居の内容１あり（内容：） ２なし入居定員５２人その他 ５．職員体制 ※有料老人ホームの職員について記載すること（同一法人が運営する他の事業所の職員については記載する必要はありません）。 （職種別の職員数） 職員数（実人数）常勤換算人数 ※

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/198746/s170001-1.pdf種別：pdf サイズ：1346.679KB

(ふりがな) ８サービス付き高齢者向け住宅と併設される高齢者居宅生活支援事業を行う施設（該当する場合のみ） ■同一の建築物内 □同一の敷地内 □隣接する土地 □同一の建築物内 □同一の敷地内 □隣接する土地 □同一の建築物内 □同一の敷地内 □

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/198746/s170004-1r2j.pdf種別：pdf サイズ：1168.219KB