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は別添上級室・個室等証明書のとおり） 特定入院料・その他 食事 基準 診療報酬点数表により計算できるもの 合計点数点×１点単価円 診療報酬点数により計算できないもの 診断書料・入院室料差額等 診療費請求合計額

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224×1 3,000 診療費請求明細（職員氏名）上尾圭佑転帰令和４年2月28日中止死亡 1 アイ転医在宅年診療費請求合計額13,705 日間日間単位継続治ゆ単位ウ 3,820 1,400 円診療報酬点数表により計算できるもの診療報酬点数により計算できない

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遺族補償一時金の額） （遺族特別給付金の額） （ａ） 20 100 （ｂ） 〔注意事項〕裏面参照。 支給された特別給付金額の合計 （乗ずべき数（イ）） 円×）× 1 ＝ （Ｅ） 円円 （受給権者の数） 1 ＝－）× 365 （ 円＝ ×（ 円× －－ （Ｉ） 年金の受給権者であった者の氏名 1 年度 （平均給与額） 年度受給権者（

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族特別給付金）が支給されていた場合 年金の受給権者であった者の氏名 年金証書の番号 支給された年金額の合計 支給された特別給付金額の合計 第 号 円 計 支給月の 属する年度 総務大臣が 定める率（Ａ） 遺族補償年金 支給された年金額（

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的な金額を記入すること。 ２． ３． 備考１．示談書を作成した場合は、その写しを添付すること。 所属部局の年月日合計0 0 免責される補償の種類示談締結の有無有無慰謝料その他の補償日） 区分損害額賠償金受領額療養補償災害発生年月

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年月日 傷病名 免責される補償の種類 区分 損害額 賠償金受領額 療養補償 慰謝料 その他の補償 合計 0 示談締結の有無 有 （ 日） 無 上記のとおり相違ないことを確認しました。 所属部局の 名称 長の職氏名 備考１． 示談書を作成した場合は、その

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244,746 2,338,000② 0 24,840補装具等 Ｂ：賠償額（賠償金受領額）4,362,673⑥＝④－⑤ 5,400その他証明書等 ▲484741⑤被害者：加害者＝１０：９０ Ａ：合計（損害額）582,862 4,847,414④＝①＋②＋③ 過失割合（１０％） 1,612,905障害等級により算出 0 1,887,891③小計 ※被災職員受領額4,362,673円－582,862円＝3,779,811円支部様式

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要とする理由（病状等）と期間 26 27 28 29 30 31 20 21 22 23 24 25 14 15 16 17 18 19 8 9 10 11 12 13 医師の所見 1 2 3 4 年合計 （請求額） 移送費明細移送経路交通機関区間金額通院期間日数移送費の算定月月月 0 日 0 日 0 日移送費明細書通院日認定

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30 31 計 0 月 日 移送費明細 移送経路 交通機関 区間 金額 通院期間 日数 移送費の算定 合計 （請求額） （注 ）自家用車を利用した場合は、１ｋｍあたり37円支給されます。距離の算定に当たっては、１ｋｍ未満の端数は切り捨てとなります。 ※タクシー利用の場

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1234 年自宅 ～病院 37円/km R4.10.5 ～ R4.10.27 ５日間路程10.1ｋｍ×往復＝20km １回あたりの交通費20km×37円＝740円移送費合計740円×５日間＝3,700円合計 （請求額） 3,700円移送費明細移送経路 １０．１ｋｍ 自宅⇔りすの木病院自家用車計 （注）自家用車を利用した場合は、１ｋｍあたり

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