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住所補償費用の受領委任 ＿所在地氏名（代表者名） ７ 上記以外の療養費 （３～６以外） 療養補償請求金額 （３～７の合計額） ８ ６ 請求年月日所属団体名フリガナフリガナ氏名氏名所属部局名歳） 口座種別 （到達した年月日） 送金希望口座等個人番号か

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から まで km 往復 その他の移送費 ７ 上記以外の療養費 （３～６以外） ８ 療養補償請求金額 （３～７の合計額） ９ 公金受取口座を利用する 送金希望口座等 個人番号 任意の口座を指定する 金融機関名 本支店等名 口座種別 普通 当座 口座番号 口座名

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まで看護師の資格口座番号口座名義人普通受理＿ ７ 上記以外の療養費 （３～６以外） 療養補償請求金額 （３～７の合計額） ８ ６ 金融機関名支払所属部局任命権者基金支部決定金額通知本人が記入薬局が記入本人が記入薬局が記入薬局（受領委

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第月金融機関名 ＋（ 受理＿ 障害特別給付金申請金額の計算日 ＊決定金額特別支給金一時金特別援護金特別給付金合計第号＊障害等級 ＊通知 ＊支払障害補償一時金請求書障害特別支給金申請書障害特別援護金申請書障害特別給付金申請書請求（

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到達した年月日） ＊決定金額 一時金 法第30条の制限 特別支給金 通知 特別援護金 特別給付金 支払 合計 〔注意事項〕裏面参照。 〔注意事項〕 １請求（申請）者は、＊印の欄には記入しないこと。また、該当する□にレ印を記入すること。 ２「３既存障害とその程度」

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住所補償費用の受領委任 ＿所在地氏名（代表者名） ７ 上記以外の療養費 （３～６以外） 療養補償請求金額 （３～７の合計額） ８ ６ 請求年月日所属団体名フリガナフリガナ氏名氏名所属部局名歳） 口座種別 （到達した年月日） 送金希望口座等個人番号か

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から まで km 往復 その他の移送費 ７ 上記以外の療養費 （３～６以外） ８ 療養補償請求金額 （３～７の合計額） ９ 公金受取口座を利用する 送金希望口座等 個人番号 任意の口座を指定する 金融機関名 本支店等名 口座種別 普通 当座 口座番号 口座名

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対象年月所属団体名埼玉県教育委員会フリガナ歳） （名称: あるない居宅病院・施設等介護補償請求金額（請求月額の合計） ない新規介護補償請求書 １ 被災職員に関する事項請求月額ない請求年月日埼玉県フリガナ請求者の住所ある介護

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日の有無 介護費用として支出した額 請求月額 請求金額等 ある ない 円 介護補償請求金額（請求月額の合計） ６ 介護を受けた場所 居宅 病院・施設等 （名称: ） 入院・入所期間 （ ～ ７ 請求者との 続柄又は関係 請求者が介護を受けた期間 介護に従事 した

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科再診ア往診皮下筋肉内静脈内投薬検査処置診断画像手術麻酔薬剤日間日間単位継続治ゆ単位ウ単位診療費請求合計額円診療報酬点数表により計算できるもの診療報酬点数により計算できないもの合計点数点×１点単価円診断

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