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住所補償費用の受領委任 ＿所在地氏名（代表者名） ７ 上記以外の療養費 （３～６以外） 療養補償請求金額 （３～７の合計額） ８ ６ 請求年月日所属団体名フリガナフリガナ氏名氏名所属部局名歳） 口座種別 （到達した年月日） 送金希望口座等個人番号か

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から まで km 往復 その他の移送費 ７ 上記以外の療養費 （３～６以外） ８ 療養補償請求金額 （３～７の合計額） ９ 公金受取口座を利用する 送金希望口座等 個人番号 任意の口座を指定する 金融機関名 本支店等名 口座種別 普通 当座 口座番号 口座名

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まで看護師の資格口座番号口座名義人普通受理＿ ７ 上記以外の療養費 （３～６以外） 療養補償請求金額 （３～７の合計額） ８ ６ 金融機関名支払所属部局任命権者基金支部決定金額通知本人が記入医療機関が記入本人が記入医療機関が記入診

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当座口座番号 ＊決定金額休業補償＊通知口座名義人受理＿所属部局任命権者基金支部 （到達した年月日） 年月日月日合計休業援護金 ＊支払年 １年６月を経過している場合に、平均給与額が法第２条第13項の規定により総務大臣が定める最高

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受理＿ 所属部局 任命権者 基金支部 （到達した年月日） ＊決定金額 法第30条の制限 有 無 通知 支払 合計 〔注意事項〕 １この請求（申請）書は、離職した後に休業補償（休業援護金）を請求（申請）する場合に使用すること。 ２請求（申請）者は、＊印の欄には記入しな

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住所補償費用の受領委任 ＿所在地氏名（代表者名） ７ 上記以外の療養費 （３～６以外） 療養補償請求金額 （３～７の合計額） ８ ６ 請求年月日所属団体名フリガナフリガナ氏名氏名所属部局名歳） 口座種別 （到達した年月日） 送金希望口座等個人番号か

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まで看護師の資格口座番号口座名義人普通受理＿ ７ 上記以外の療養費 （３～６以外） 療養補償請求金額 （３～７の合計額） ８ ６ 金融機関名フリガナ埼玉県川越市高砂3-15 フリガナカワゴエユウト氏名川越佑都カワゴエユウト川越佑都氏名認

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日数）（給与総額) (ト) 0 ×＋ (ホ)＋(ヘ)＝0 0銭(ト) 円0銭(ホ) 365 （控除日の勤務に対して支払われた時間外勤務手当等の合計額）銭(ヘ) ×－＝0 0 ＋0÷0 (C)法第２条第６項による金額（同条第４項本文計算） （寒冷地手当の額）（控除日の属する月の給与の月額）（その月の

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して過去３月間の給与 （通勤手当については、地方公務員災害補償法施行規則第３条第５項に規定する各月ごとの合計額） 給与期間 日から 計 備考 日まで 総日数 日 勤務した日数 控除日数 給与 給料 円 扶養手当 地域手当 住居手当 通勤手当

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して過去３月間の給与 （通勤手当については、地方公務員災害補償法施行規則第３条第５項に規定する各月ごとの合計額） 給与期間日から日から日から計備考日まで 76,050 時間外勤務手当54,300 49,956 56,472 日まで日まで平均給与額算定書

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