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的な金額を記入すること。 ２． ３． 備考１．示談書を作成した場合は、その写しを添付すること。 所属部局の年月日合計0 0 免責される補償の種類示談締結の有無有無慰謝料その他の補償日） 区分損害額賠償金受領額療養補償災害発生年月

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年月日 傷病名 免責される補償の種類 区分 損害額 賠償金受領額 療養補償 慰謝料 その他の補償 合計 0 示談締結の有無 有 （ 日） 無 上記のとおり相違ないことを確認しました。 所属部局の 名称 長の職氏名 備考１． 示談書を作成した場合は、その

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244,746 2,338,000② 0 24,840補装具等 Ｂ：賠償額（賠償金受領額）4,362,673⑥＝④－⑤ 5,400その他証明書等 ▲484741⑤被害者：加害者＝１０：９０ Ａ：合計（損害額）582,862 4,847,414④＝①＋②＋③ 過失割合（１０％） 1,612,905障害等級により算出 0 1,887,891③小計 ※被災職員受領額4,362,673円－582,862円＝3,779,811円支部様式

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要とする理由（病状等）と期間 26 27 28 29 30 31 20 21 22 23 24 25 14 15 16 17 18 19 8 9 10 11 12 13 医師の所見 1 2 3 4 年合計 （請求額） 移送費明細移送経路交通機関区間金額通院期間日数移送費の算定月月月 0 日 0 日 0 日移送費明細書通院日認定

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30 31 計 0 月 日 移送費明細 移送経路 交通機関 区間 金額 通院期間 日数 移送費の算定 合計 （請求額） （注 ）自家用車を利用した場合は、１ｋｍあたり37円支給されます。距離の算定に当たっては、１ｋｍ未満の端数は切り捨てとなります。 ※タクシー利用の場

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1234 年自宅 ～病院 37円/km R4.10.5 ～ R4.10.27 ５日間路程10.1ｋｍ×往復＝20km １回あたりの交通費20km×37円＝740円移送費合計740円×５日間＝3,700円合計 （請求額） 3,700円移送費明細移送経路 １０．１ｋｍ 自宅⇔りすの木病院自家用車計 （注）自家用車を利用した場合は、１ｋｍあたり

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す。 また、年金を受給していた受給権者が失権し、他に年金の受給資格者がなく、しかもそれまでに支給された年金の合計額が、仮に一時金の受給権者が職員の死亡の当時この一時金を受けたとした場合に支給されるべき額に満たない

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/138818/qa.pdf種別：pdf サイズ：1176.217KB

金の受給権者がいたが、年金の支給開始後に失権し、 -８４- 他に受給権者がなく、しかもそれまでに支給された年金の合計額が仮に受給権者が職員の死亡当時この一時金を受けたとした場合に支給されるべき遺族補償一時金の額に満た

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合の祝日等は日数に加える。 例月曜日から金曜日まで教育を行う週が年間37週で、 学期の始めと終わりの日数の合計が12日の場合学期の始めと終わりの日数の合計の12日を週に換算すると、２週と２日よって、年間の週数は、37週＋２週＝

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合の祝日等は日数に加える。 例月曜日から金曜日まで教育を行う週が年間37週で、 学期の始めと終わりの日数の合計が12日の場合学期の始めと終わりの日数の合計の12日を週に換算すると、２週と２日よって、年間の週数は、37週＋２週＝

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/138929/06no2-all.pdf種別：pdf サイズ：5847.165KB