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機関名（） 依頼内容（） 院外処方あり・なし →「あり」の場合は、裏面の領収金額内訳証明書に記載してください。 領収金額合計 円（内訳は裏面のとおり） ※１ 妊孕性温存療法により凍結した検体を用いた生殖補助医療又は凍結した検体の再移植後に実

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成年患者本人の同意を取得することができない場合は、妊孕性温存療法を受けた者の自署は不要です。 助成回数は、合計２回までです。 本事業の対象となる費用について、他制度の助成を受けている場合は、本事業の助成を受けることが

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内精子採取）は３５万円、胚（受精卵）は３５万円、未受精卵子は２０万円、卵巣組織は４０万円が上限となります。 ６ 助成回数は、合計２回までです。 ７ 本事業の対象となる費用について、他制度の助成を受けている場合は、本事業の助成を受けることが

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は卵子を採取し、これを受精させ、胚（受精卵）を凍結保存するまでの一連の医療行為のこと。 担当者電話番号領収金額合計 ※３ 円（内訳は以下のとおり） 円治療期間領収金額に関する問合せ先項目領収金額内訳費用円円 ―― 円円円妊孕性温存療

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けた妊孕性温存療法指定医療機関名と当該医師名 医療機関の名称（） 妊孕性温存療法主治医の氏名 （） 領収金額合計 ※３ 円（内訳は以下のとおり） 領収金額内訳 項目 費用 円 備考 治療期間 領収金額に関する問合せ先 年月日～年月日 担当課 担当者

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補助医療指定医療機関名と当該医師名医療機関の名称（） 温存後生殖補助医療主治医の氏名 （） ―― 円円円領収金額合計 ※３ 円（内訳は以下のとおり）

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後生殖補助医療指定医療機関名と当該医師名 医療機関の名称（） 温存後生殖補助医療主治医の氏名 （） 領収金額合計 ※３ 円（内訳は以下のとおり） 領収金額内訳 項目 費用 円 備考 治療期間 領収金額に関する問合せ先 年月日～年月日 担当課 担当者

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対策・施策目標産業部門目標設定型排出量取引制度コージェネレーションの導入549.2kt-CO2累積導入容量1,320万ｋW …………… 合計●●●kt-CO2 総量削減目標量 削減目標の設定方法 11 ２削減目標案の検討案２より長期の目標からバックキャストで設定す

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.3 埼玉県1.6 ※政策委員見通し中央値経済成長率の設定 7 １削減目標について埼玉県5か年計画 （県の総合計画） 内閣府「中長期の経済財政に関する試算」のベースラインケースを参考に県の経済成長率を試算地球温暖化対策実行計

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導（特定商取引法・県消費生活条例） 販売類型件数・訪問販売1１件・通信販売３１件・特定継続的役務提供１件・条例（招請）２件合計４５件資料３ 2 ２景品表示法 （１）措置命令 №事業者名及び所在地違反等の内容処分公表日 １ 生活協同組合くらしのコ

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