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妊孕性温存療法を実施した場合は、こちらに記入してください。 （いずれかの番号に○を付けてください。 ） 領収金額合計400,000円（内訳は裏面のとおり） 診療科婦人科 ××●● 妊孕性温存療法研究促進事業（妊孕性温存療法分） の申請回数 （いずれかの番

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/135182/ex_1-2.pdf種別：pdf サイズ：279.242KB

機関名（） 依頼内容（） 院外処方あり・なし →「あり」の場合は、裏面の領収金額内訳証明書に記載してください。 領収金額合計150,000円（内訳は裏面のとおり） 備考 ※３主治医の治療方針に基づき、主治医の属する医療機関以外の他の医療機関で治療を行

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/135182/kisairei2-2_202504.pdf種別：pdf サイズ：114.147KB

がん対策担当埼玉県庁専用郵便番号「330-9301」と「疾病対策課」を記入すれば宛先住所を省略しても届きます。 助成回数は、合計２回までです。 本事業の対象となる費用について、他制度の助成を受けている場合は、本事業の助成を受けることが

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/135182/yousiki1-1_202504.pdf種別：pdf サイズ：140.041KB

内精子採取）は３５万円、胚（受精卵）は３５万円、未受精卵子は２０万円、卵巣組織は４０万円が上限となります。 ６ 助成回数は、合計２回までです。 ７ 本事業の対象となる費用について、他制度の助成を受けている場合は、本事業の助成を受けることが

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/135182/yousiki1-1_202504.xlsx種別：エクセル サイズ：35.9KB

妊孕性温存療法を実施した場合は、こちらに記入してください。 （いずれかの番号に○を付けてください。 ） 領収金額合計円（内訳は裏面のとおり） 診療科妊孕性温存療法研究促進事業（妊孕性温存療法分） の申請回数 （いずれかの番号に○を付けて

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/135182/yousiki1-2_202304.pdf種別：pdf サイズ：150.836KB

機関名（） 依頼内容（） 院外処方あり・なし →「あり」の場合は、裏面の領収金額内訳証明書に記載してください。 領収金額合計 円（内訳は裏面のとおり） 備考（※３） ※１ 生殖機能が低下する又は失う恐れのある原疾患治療に際して精子、卵子又は卵巣組織を

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卵子を採取し、これを受精させ、胚（受精卵） を凍結保存するまでの一連の医療行為のこと。 担当者電話番号領収金額合計 ※２ 円（内訳は以下のとおり） 円治療期間領収金額に関する問合せ先項目領収金額内訳費用円円 ―― 円円円妊孕性温存療法

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/135182/yousiki1-3_202306.pdf種別：pdf サイズ：86.875KB

けた妊孕性温存療法指定医療機関名と当該医師名 医療機関の名称（） 妊孕性温存療法主治医の氏名 （） 領収金額合計 ※２ 円（内訳は以下のとおり） 領収金額内訳 項目 費用 円 備考 治療期間 領収金額に関する問合せ先 年月日～年月日 担当課 担当者

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/135182/yousiki1-3_202306.xlsx種別：エクセル サイズ：22.879KB

機関名（） 依頼内容（） 院外処方あり・なし →「あり」の場合は、裏面の領収金額内訳証明書に記載してください。 領収金額合計円（内訳は裏面のとおり） 備考 ※３主治医の治療方針に基づき、主治医の属する医療機関以外の他の医療機関で治療を行った

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/135182/yousiki2-2_202504.pdf種別：pdf サイズ：106.576KB

機関名（） 依頼内容（） 院外処方あり・なし →「あり」の場合は、裏面の領収金額内訳証明書に記載してください。 領収金額合計 円（内訳は裏面のとおり） ※１ 妊孕性温存療法により凍結した検体を用いた生殖補助医療又は凍結した検体の再移植後に実

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/135182/yousiki2-2_202504.xlsx種別：エクセル サイズ：21.544KB