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妊孕性温存療法を実施した場合は、こちらに記入してください。 （いずれかの番号に○を付けてください。 ） 領収金額合計円（内訳は裏面のとおり） 診療科妊孕性温存療法研究促進事業（妊孕性温存療法分） の申請回数 （いずれかの番号に○を付けて

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/135182/yousiki1-2_202304.pdf種別：pdf サイズ：150.836KB

機関名（） 依頼内容（） 院外処方あり・なし →「あり」の場合は、裏面の領収金額内訳証明書に記載してください。 領収金額合計 円（内訳は裏面のとおり） 備考（※３） ※１ 生殖機能が低下する又は失う恐れのある原疾患治療に際して精子、卵子又は卵巣組織を

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/135182/yousiki1-2_202304.xlsx種別：エクセル サイズ：22.122KB

卵子を採取し、これを受精させ、胚（受精卵） を凍結保存するまでの一連の医療行為のこと。 担当者電話番号領収金額合計 ※２ 円（内訳は以下のとおり） 円治療期間領収金額に関する問合せ先項目領収金額内訳費用円円 ―― 円円円妊孕性温存療法

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/135182/yousiki1-3_202306.pdf種別：pdf サイズ：86.875KB

けた妊孕性温存療法指定医療機関名と当該医師名 医療機関の名称（） 妊孕性温存療法主治医の氏名 （） 領収金額合計 ※２ 円（内訳は以下のとおり） 領収金額内訳 項目 費用 円 備考 治療期間 領収金額に関する問合せ先 年月日～年月日 担当課 担当者

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/135182/yousiki1-3_202306.xlsx種別：エクセル サイズ：22.879KB

機関名（） 依頼内容（） 院外処方あり・なし →「あり」の場合は、裏面の領収金額内訳証明書に記載してください。 領収金額合計円（内訳は裏面のとおり） 備考 ※３主治医の治療方針に基づき、主治医の属する医療機関以外の他の医療機関で治療を行った

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/135182/yousiki2-2_202504.pdf種別：pdf サイズ：106.576KB

機関名（） 依頼内容（） 院外処方あり・なし →「あり」の場合は、裏面の領収金額内訳証明書に記載してください。 領収金額合計 円（内訳は裏面のとおり） ※１ 妊孕性温存療法により凍結した検体を用いた生殖補助医療又は凍結した検体の再移植後に実

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/135182/yousiki2-2_202504.xlsx種別：エクセル サイズ：21.544KB

補助医療指定医療機関名と当該医師名医療機関の名称（） 温存後生殖補助医療主治医の氏名 （） ―― 円円円領収金額合計 ※２ 円（内訳は以下のとおり） 円治療期間領収金額に関する問合せ先項目領収金額内訳費用円円備考助成の対象となる治療

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/135182/yousiki2-3_202306.pdf種別：pdf サイズ：84.38KB

後生殖補助医療指定医療機関名と当該医師名 医療機関の名称（） 温存後生殖補助医療主治医の氏名 （） 領収金額合計 ※２ 円（内訳は以下のとおり） 領収金額内訳 項目 費用 円 備考 治療期間 領収金額に関する問合せ先 年月日～年月日 担当課 担当者

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/135182/yousiki2-3_202306.xlsx種別：エクセル サイズ：23.172KB

対策・施策目標産業部門目標設定型排出量取引制度コージェネレーションの導入549.2kt-CO2累積導入容量1,320万ｋW …………… 合計●●●kt-CO2 総量削減目標量 削減目標の設定方法 11 ２削減目標案の検討案２より長期の目標からバックキャストで設定す

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.3 埼玉県1.6 ※政策委員見通し中央値経済成長率の設定 7 １削減目標について埼玉県5か年計画 （県の総合計画） 内閣府「中長期の経済財政に関する試算」のベースラインケースを参考に県の経済成長率を試算地球温暖化対策実行計

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