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画について、同意いたします。 【確認印】 地域包括支援センターうつ予防日常生活（家庭生活）について □有□無委託の場合：計画作成事業者・事業所名及び所在地（連絡先） 利用者名認定の有効期間年月日～年月日要支援１・要支援２ 初回・紹介・継続認定

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段階の特例 (1)市町村は、第38条第１項第３号イに掲げる者のうち、平成23年中の公的年金等の収入金額及び同年の合計所得金額の合計額が120万円以下である第１号被保険者の平成24年度における保険料率の算定に係る同項の標準

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及び当該保険料の賦課期する年の前年中の公的年金等の収入金額及び当該保険料の賦課期日の属する年の前年の合計所得金額の合計額が八十万円以下であ日の属する年の前年の合計所得金額の合計額が八十万円以下であり、か

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町村は、第三十八条第一項第三号イに掲げる者のうち、平 （新設） 成二十三年中の公的年金等の収入金額及び同年の合計所得金額の合計額が百二十万円以下である第一号被保険者の平成二十四年度における保険料率の算定に係る同項

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活支援総合事業費の審査及び支払いを行う貴会に委託します。 様式第二号の二国保連合会→保険者平成年月日頁項合計合計累計請求額累計 ○○○国民健康保険団体連合会調整額単位数過誤保険者番号款保険者名種類実日数金額審査支払

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用者Ｈ要介護４Ⅲ１２回１０回１２回 ⑨利用者Ｉ要介護５Ⅱ○１２回１２回１２回 ⑩利用者Ｊ要介護５Ｍ○１５回１５回１５回重度要介護者等合計６１回４８回５９回合計７９回６３回７５回 9 （注１）一体的運営を行っている場合の介護予防訪問介護の利用者に関しては計算

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円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円合計円円円円ページ数総ページ数 ／ 届出る指定権者ごとに該当する都道府県等分のみ記載 -6- 別紙様式３ 平成●年●月●日

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対応するもの）を算定する介護費(Ⅰ)（三：一の人員配置に対応するもの）を算定するために必要な介護職員又は看護職員は合計で三十人であり、ために必要な介護職員又は看護職員は合計で三十人であり、 必要な夜勤を行う職員の数は四人

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との同時たっては、小数点第二位以下を切り上げるものとする。 に通いサービスの提供を受けた者の数の最大値を合計したもの） を当該前年度の日数で除して得た数とする。 この平均利用者数等の算定に当たっては、小数点第二位以下

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の要件として認められているサービス提供責任者として三年以上従事した者については当該資格等を有しない場合、計画作成責任者としては認められないことに留意すること。 なお、利用者数及び業務量を考慮し適切な員数の人員

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