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、利用者負担額（保険対象分）のうち生活援助中心型に係る訪問介護以外のサービスに係る利用者負担額（保険対象分）の合計額を記載してください。 ４この領収証を発行する居宅サービス等事業者が、訪問看護、訪問リハビリテーション、

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/12526/540301.pdf種別：pdf サイズ：268.851KB

当する番号に○を付すこと。 （日本工業規格Ａ列４番） 7 別記様式第２号（その１） 避難計算確認書名称所在床面積合計（）㎡ 要保護者人数（）人従業者等人数最多〔時分～時分〕（）人最少〔時分～時分〕（）人従業者待機場所□受信機等設置場所□その他近隣協力者人数（）

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/12526/541229.pdf種別：pdf サイズ：602.663KB

27 別紙１ 避難開始時間の算定方法避難開始時間（分）＝／３０ ：特別養護老人ホーム等に供される部分の床面積の合計（㎡） ※１避難開始時間は、小数点第３位を四捨五入し、小数点第２位までの値を求めること。 ※２避難開始時間として算出した値が０．

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/12526/541230.pdf種別：pdf サイズ：687.809KB

な発症者数 （人） 発熱3 2 4 1 10 吐き気・嘔吐2 0 1 1 4 下痢4 3 3 4 14 ・・・・・症状 2007年3月分入所者数：70人月合計 （人） 90 ③配置医師への報告用紙書式の例月日頃から、嘔吐や下痢の症状がある入所者が合計人発生しており、受診している者は人

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/12526/547528.pdf種別：pdf サイズ：827.399KB

の当該項目の指数－前期の当該項目の指数）×当該項目のウエイト×１００ 350 寄与度＝ 前期の総合指数×ウエイトの総合計 705 288 1337 540 1058 378 対前年同月寄与度（４月分） Ｈ10総合指数 10年分指数 11年分指数 102.2 -2 96 0 -0 95 107 -8 115 -1 -3

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の当該項目の指数－前期の当該項目の指数）×当該項目のウエイト×１００ 350 寄与度＝ 前期の総合指数×ウエイトの総合計 705 288 1337 540 1058 378 対前年同月寄与度（４月分） Ｈ10総合指数 10年分指数 11年分指数 102.2 -2 96 0 -0 95 107 -8 115 -1 -3

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/125335/1802a1-2.xlsx種別：エクセル サイズ：19.818KB

の当該項目の指数－前期の当該項目の指数）×当該項目のウエイト×１００ 350 寄与度＝ 前期の総合指数×ウエイトの総合計 705 288 1337 540 1058 378 対前年同月寄与度（４月分） Ｈ10総合指数 10年分指数 11年分指数 102.2 -2 96 0 -0 95 107 -8 115 -1 -3

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/125335/1802a1-3.xlsx種別：エクセル サイズ：20.083KB

の当該項目の指数－前期の当該項目の指数）×当該項目のウエイト×１００ 350 寄与度＝ 前期の総合指数×ウエイトの総合計 705 288 1337 540 1058 378 対前年同月寄与度（４月分） Ｈ10総合指数 10年分指数 11年分指数 -2 96 95 107 -8 115 -1 -3

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/125335/1802a2.xlsx種別：エクセル サイズ：24.188KB

の当該項目の指数－前期の当該項目の指数）×当該項目のウエイト×１００ 350 寄与度＝ 前期の総合指数×ウエイトの総合計 705 288 1337 540 1058 378 対前年同月寄与度（４月分） Ｈ10総合指数 10年分指数 11年分指数 -2 96 0 -0 95 107 -8 115 -1 2 -3 1

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/125335/1802a3.xlsx種別：エクセル サイズ：25.139KB

当期の当該項目の指数－前期の当該項目の指数）×当該項目のウエイト×１００ 寄与度＝ 前期の総合指数×ウエイトの総合計 705 288 1337 1058 378 対前年同月寄与度（４月分） Ｈ10総合指数 10年分指数 11年分指数 102.2 -2 0 -0 -8 115 -1 2 -3 1

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/125335/1802a4.xlsx種別：エクセル サイズ：31.336KB