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容訪問歯科協力医療機関協力歯科医療機関 62 （入居後に居室を住み替える場合） 入居後に居室を住み替える場合□一時介護室へ移る場合 □介護居室へ移る場合 ■その他（ほかの介護居室へ移る場合） 判断基準の内容手続きの内容■医師の意見

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問歯科診療協力歯科医療機関協力医療機関 13 （入居後に居室を住み替える場合） 入居後に居室を住み替える場合□一時介護室へ移る場合 □介護居室へ移る場合 ■その他（空室への移動、他入居者との入れ替え） 判断基準の内容日常生活動作の

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ク住所埼玉県羽生市中央2-1-7 訪問歯科診療 （入居後に居室を住み替える場合） 入居後に居室を住み替える場合□一時介護室へ移る場合 □介護居室へ移る場合 ■その他（広い又は狭い部屋への住み替え） 判断基準の内容手続きの内容□医師の

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体制加算 10 協力内容協力歯科医療機関 11 （入居後に居室を住み替える場合） 入居後に居室を住み替える場合□一時介護室へ移る場合 □介護居室へ移る場合 □その他（） 判断基準の内容手続きの内容□医師の意見を聞く □３か月間の観察期間を置

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住所埼玉県熊谷市籠原南２－２１２ 訪問歯科診療等 （入居後に居室を住み替える場合） 入居後に居室を住み替える場合□一時介護室へ移る場合 □介護居室へ移る場合 ■その他（重度の医療行為、介護が必要な場合） 判断基準の内容手続きの内容■医師

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埼玉県比企郡川島町伊草９６－１ ２なし名称住所 （入居後に居室を住み替える場合） 入居後に居室を住み替える場合□一時介護室へ移る場合 □介護居室へ移る場合 ☑その他（他の一般居室へ移る） 判断基準の内容手続きの内容□医師の意見を聞く □

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ク住所埼玉県本庄市四季の里2-9-7 受診、治療 （入居後に居室を住み替える場合） 入居後に居室を住み替える場合□一時介護室へ移る場合 □介護居室へ移る場合 □その他（） 判断基準の内容手続きの内容□医師の意見を聞く □３か月間の観察期間

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算定 11 住所協力内容協力歯科医療機関 12 （入居後に居室を住み替える場合） 入居後に居室を住み替える場合□一時介護室へ移る場合 □介護居室へ移る場合 ■その他（入居後に居室を住み替える可能性なし） 判断基準の内容手続きの内容□医師

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院住所埼玉県大里郡寄居町富田３５５８－１ 歯科往診 （入居後に居室を住み替える場合） 入居後に居室を住み替える場合□一時介護室へ移る場合 □介護居室へ移る場合 ■その他（）他の一般室へ移る場合） 判断基準の内容手続きの内容■医師の意見を聞

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等において相談対応を行う体制を常時確保 12 （入居後に居室を住み替える場合） 入居後に居室を住み替える場合□一時介護室へ移る場合 □介護居室へ移る場合 □その他（） 判断基準の内容手続きの内容□医師の意見を聞く □３か月間の観察期間

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