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肝炎検査費用助成個人番号届 （ふりがな）個人番号（マイナンバー）※１２桁 （氏名） （ふりがな）個人番号（マイナンバー）※１２桁 （氏名） （ふりがな）個人番号（マイナンバー）※１２桁 （氏名） （記載欄が不足する場合は、裏面に記載ください） 委任状年月日埼玉県知事委任

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/50321/11-2_bangoutodoke.pdf種別：pdf サイズ：91.84KB

要に応じて電話等でご連絡差し上げる場合がございます。 本事業にご参加いただいた方には、初回精密検査費用の助成*がご利用いただけるほか、肝炎ウイルスの感染を原因とする慢性肝炎、肝硬変及び肝がん患者で住民税非課税世帯

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/50321/2_followup_kenhokenzyo.pdf種別：pdf サイズ：121.804KB

で住民税非課税世帯又は市町村民税（所得割）課税年額が 235,000円未満の世帯に属する方の場合には、定期検査費用の助成*もご利用いただくことができます。 なお、本事業で入手した個人情報につきましては、本事業の中でのみ使用し、その

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/50321/3_followup_teiki.pdf種別：pdf サイズ：110.663KB

要に応じて電話等でご連絡差し上げる場合がございます。 本事業にご参加いただいた方には、初回精密検査費用の助成*がご利用いただけるほか、肝炎ウイルスの感染を原因とする慢性肝炎、肝硬変及び肝がん患者で住民税非課税世帯

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/50321/4_followup_syokuiki_syuzyutumae.pdf種別：pdf サイズ：121.389KB

を用いた情報連携によって確認することが可能な場合、省略することができます。 この場合、「様式１１－１肝炎検査費用助成個人番号利用同意書」及び 「様式１１－２肝炎検査費用助成個人番号届」の提出が必要です。 2医療機関によっては、診療明

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/50321/6-1_seikyusyo_syokai.pdf種別：pdf サイズ：126.263KB

課税年額を証する書類（申請時に取得できる最新のもの） ⑥フォローアップ事業参加同意書（コピー可）（定期検査費用の助成を初めて申請する場合） ⑦市町村民税額合算対象除外希望申請書（申請者本人との関係において配偶者に該当せず、か

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/50321/6-2_seikyusyo_teiki.pdf種別：pdf サイズ：143.686KB

判定等微生物核酸同定・定量検査 HBV核酸定量 HCV核酸定量画像診断 超音波検査（断層撮影法（胸腹部）） 初回精密検査費用助成対象検査項目 ※初診料（再診料）、ウイルス疾患指導料及び下記の検査に関連する費用として県が認めた費用が助成の

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/50321/kanensyokaitaisyou.pdf種別：pdf サイズ：80.962KB

炎ウイルス関連検査 ※初診料（再診料）、ウイルス疾患指導料及び下記の検査に関連する費用として県が認めた費用が助成の対象となります。 ただし、医師が真に必要と判断したものに限ります。 （注）保険適用外の検査は助成対象となりませ

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/50321/kanenteikitaisyou.pdf種別：pdf サイズ：91.84KB

療・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ⅥＣ型肝炎の治療・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ Ⅶ肝がんの治療・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ Ⅷ検査結果の見方について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ＊検査結果記録欄 Ⅸ日常生活の注意点・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ Ⅹ埼玉県の助成制度のご案内・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ Ⅺお問い合わせ・相談窓口・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ Ⅻ埼玉県肝疾患診療連携拠点病院及び地区拠点病院・・・ ≪様式≫定期検査費用の助成に係る患者

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/50321/r7kannzoutetyou.pdf種別：pdf サイズ：2133.242KB

請求に必要な書類肝炎初回精密検査費用助成のご案内対象者助成の流れ B型・C型肝炎ウイルス検査で陽性と判定された方へ埼玉県では、肝炎ウイルス検査で陽性と判定された後、医療機関で初めて受けた精密検査費用を助成して

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/50321/syokai202604.pdf種別：pdf サイズ：924.943KB