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日（歳）性別１男２女加入医療保険等被保険者氏名患者との続柄保険種別協・組・共・国・後記号・番号保険者名所在地病名本助成制度の利用歴 １あり（受給者番号：（）有効期間年月～年月） ２なし診断書記載医療機関名称名称所在地医療機関名称名

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19378/01_yoshiki1_202603.pdf種別：pdf サイズ：122.628KB

男・女 年月日生 （満歳） 住所 〒 電話番号（） 前医 （あれば記載する） 医療機関名 医師名 診断年月 年月 本助成制度の 利用歴 ■本助成制度の利用歴 １．あり２．なし有効期間：年月～年月 過去の 治療歴 該当する項目にチェックしてください。また、チェックした

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19378/02-2_inf23.xlsx種別：エクセル サイズ：24.395KB

果を把握した健診等□入院・検査時□自治体の健診□職場の健診□人間ドック□妊婦健診□献血時□その他（） 診断年月 年月 本助成制度の 利用歴 ■本助成制度の利用歴 １．あり２．なし有効期間：年月～年月 過去の 治療歴 該当する項目にチェックしてくださ

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19378/02-4_yoshiki2-4_202603.xlsx種別：エクセル サイズ：26.609KB

月日生 （満歳） 患者住所 〒 電話番号（） 前医 （あれば記載すること） 医療機関名 医師名 診断年月 年月 本助成制度の 利用歴 ■本助成制度の利用歴 １．あり２．なし有効期間：年月～年月 過去の 治療歴 該当する項目にチェックしてください。また、チェックし

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19378/02-5_yoshiki2-5_202603.xlsx種別：エクセル サイズ：41.136KB

果を把握した健診等□入院・検査時□自治体の健診□職場の健診□人間ドック□妊婦健診□献血時□その他（） 診断年月 年月 本助成制度の 利用歴 ■本助成制度の利用歴 １．あり２．なし有効期間：年月～年月 過去の 治療歴 該当する項目にチェックしてくださ

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19378/02-6_yoshiki2-6_202603.xls種別：エクセル サイズ：463KB

合併のないもの。 ※１上記については、C型慢性肝炎又はChild-Pugh分類AのC型代償性肝硬変に対しては原則１回のみの助成とし、Child-Pugh分類B又はCのC型非代償性肝硬変に対しては１回のみの助成とする。ただし、インターフェロンフリー

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19378/02-7_yoshiki2-7_ikensyo_202603.docx種別：ワード サイズ：30.894KB

あれば記載する） 医療機関名 医師名 診断年月 年月 インターフェロン 治療歴等 ■１．初回・２．その他 ■本助成制度の利用歴有・無（期間年月～年月） 過去の 治療歴 該当する項目にチェックしてください。また、チェックした場合、（）のこれまでの治療内容

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19378/02_shindansyo2.xlsx種別：エクセル サイズ：24.403KB

事務処理様式10号の1 肝炎治療特別促進事業個人番号利用同意書 ○肝炎医療費助成においては、「世帯全員が記載されている住民票」及び「世帯全員の市町村民税（所得割）課税年額等を証明する書類」が必要です。○また、申請者においては、保険

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19378/10-1_yoshi10-1_douisyo_202603.docx種別：ワード サイズ：27.874KB

税証明書 □保険情報がわかる書類 □同意する （氏名） （記載欄が不足する場合は、裏面に記載ください） ○肝炎医療費助成においては、「世帯全員が記載されている住民票」及び「世帯全員の市町村民税 （所得割）課税年額等を証明する書類」が必要です。 ○ま

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19378/10-1_yoshi10-1_douisyo_202603.pdf種別：pdf サイズ：133.337KB

する条例·······························································································75 第７０号議案職員の特殊勤務手当に関する条例の一部を改正する条例····························································································76 第７１号議案埼玉県私立学校助成審議会条例の一部を改正する条例·······························································································77 第７２号議案埼玉県本人確認情報の利用及び提供に関する条例の一部を改正す

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/193782/r202jyourei0226.pdf種別：pdf サイズ：379.481KB