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第１－４－１号及び様式第１－４－２号） □□□・・ （添付したものに☑） 以下の事項について同意します（同意いただけない場合は、本助成を受けることができません。 ）。 本事業の趣旨を理解し、小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法に関する研究促進事業

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県名 （ ） 埼玉県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業の 対象となる費用について、他制度の助成を受けていますか はい・いいえ 「はい」の場合、 本助成を受けることはできません はい いいえ 添付 書類 （添付したものに☑） □ 埼玉県

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療に直接係る費用として、本領収金額以外の追加の費用申請が対象者からあった場合、Ⅲに記載が認められない内容は助成対象外となる可能性があります。 妊孕性温存療法が正常に行えなかった等の治療内容に係る留意事項は備考欄

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療に直接係る費用として、本領収金額以外の追加の費用申請が対象者からあった場合、Ⅲに記載が認められない内容は助成対象外となる可能性があります。 ※３ 妊孕性温存療法が正常に行えなかった等の治療内容に係る留意事項は備考

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様式第１－３号 (自署） ふりがな氏名生年月日・性別等 ※１ ※２ 備考助成の対象となる費用は、妊孕性温存療法及び初回の凍結保存に要した費用に限るものとし、入院室料（差額ベッド代等）、食事療養費、文書料等の治療に直接関係のない費用及び

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の一連の医療行為、若しくは卵子を採取し、これを受精させ、胚（受精卵）を凍結保存するまでの一連の医療行為のこと。 助成の対象となる費用は、妊孕性温存療法及び初回の凍結保存に要した費用に限るものとし、入院室料（差額ベッド代等）、

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係） （宛先） 埼玉県知事以下のとおり申請・請求します。 年月日 － 【・・】 □□□□□□ ・・リセット回数（）回リセット後（）回目 ※本事業の助成を受けたことがある場合・過去の助成回数自身が過去（）回受けた配偶者（事実婚を含む）が過去（）回受けた・助成を受けた都道府県名（） ・今回

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プリを 登録出来ない理由 夫 （申請者と同じであれば記入不要） 年月日生 妻 過去に温存後生殖補助医療の助成を受けたことがありますか ※本事業の助成を受けたことがある場合 ・過去の助成回数 自身が過去（）回受けた ない・ある 配偶者（事実

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進事業の温存後生殖補助医療指定医療機関ですか。 はい・いいえ対象者又は配偶者は、過去に温存後生殖補助医療の助成を受けたことがありますかない・ある→過去（）回受けた（リセット回数回） （リセット後回目） （助成を受けたことがある場合）

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事業の温存後生殖補助医療指定医療機関ですか。 はい・いいえ 対象者又は配偶者は、過去に温存後生殖補助医療の助成を受けたことがありますか ない・ある→過去（）回受けた（リセット回数回） （リセット後回目） （助成を受けたことがある場合） 助

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