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様式第１－３号 (自署） ふりがな氏名生年月日・性別等 ※１ ※２ 備考助成の対象となる費用は、妊孕性温存療法及び初回の凍結保存に要した費用に限るものとし、入院室料（差額ベッド代等）、食事療養費、文書料等の治療に直接関係のない費用及び

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の一連の医療行為、若しくは卵子を採取し、これを受精させ、胚（受精卵）を凍結保存するまでの一連の医療行為のこと。 助成の対象となる費用は、妊孕性温存療法及び初回の凍結保存に要した費用に限るものとし、入院室料（差額ベッド代等）、

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係） （宛先） 埼玉県知事以下のとおり申請・請求します。 年月日 － 【・・】 □□□□□□ ・・リセット回数（）回リセット後（）回目 ※本事業の助成を受けたことがある場合・過去の助成回数自身が過去（）回受けた配偶者（事実婚を含む）が過去（）回受けた・助成を受けた都道府県名（） ・今回

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プリを 登録出来ない理由 夫 （申請者と同じであれば記入不要） 年月日生 妻 過去に温存後生殖補助医療の助成を受けたことがありますか ※本事業の助成を受けたことがある場合 ・過去の助成回数 自身が過去（）回受けた ない・ある 配偶者（事実

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進事業の温存後生殖補助医療指定医療機関ですか。 はい・いいえ対象者又は配偶者は、過去に温存後生殖補助医療の助成を受けたことがありますかない・ある→過去（）回受けた（リセット回数回） （リセット後回目） （助成を受けたことがある場合）

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事業の温存後生殖補助医療指定医療機関ですか。 はい・いいえ 対象者又は配偶者は、過去に温存後生殖補助医療の助成を受けたことがありますか ない・ある→過去（）回受けた（リセット回数回） （リセット後回目） （助成を受けたことがある場合） 助

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収金額合計 ※２ 円（内訳は以下のとおり） 円治療期間領収金額に関する問合せ先項目領収金額内訳費用円円備考助成の対象となる治療費は、妊孕性温存療法により凍結した検体を用いた生殖補助医療又は凍結した検体の再移植後に実

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存療法により凍結した検体を用いた生殖補助医療又は凍結した検体の再移植後に実施した生殖補助医療のこと。 助成の対象となる治療費は、妊孕性温存療法により凍結した検体を用いた生殖補助医療又は凍結した検体の再移植後

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治療によって累積の医療費が高額となることから、早期治療の促進のため、これらの抗ウイルス治療に係る医療費を助成し、患者の医療機関へのアクセスを改善することにより、将来の肝硬変、肝がんの予防及び肝炎ウイルスの感染防

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的とする。 ２ 実施主体 埼玉県 ３ 実施事業 次の（１）及び（２）とする。 （１）陽性者フォローアップ事業 （２）検査費用助成事業 ４ 陽性者フォローアップ事業 （１）対象者 埼玉県（地域保健法（昭和２２年法律第１０１号）第５条第１項の政令で定める市（以下「保健

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