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日年月日から年月日まで治ゆ死亡中止転医継続中上記のとおりであることを証明します。 年月日医療機関の ８公金受取口座を利用する （本請求（申請）書に記載の個人番号を利用して公金受取口座との情報連携を行うことに同意する。 ）

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止 転医 継続中 上記のとおりであることを証明します。 医療機関の 医師の氏名 〔注意事項〕裏面参照。 ８ 公金受取口座を利用する 送金希望口座等 （本請求（申請）書に記載の個人番号を利用して公金受取口座との情報連携を行うことに同意す

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/138818/01_y7-1_r803.xlsx種別：エクセル サイズ：36.561KB

は「＊12訪問看護事業者の証明」欄記載のとおり円年月日から年月日まで有無交通費片道 km往復その他の移送費 ９公金受取口座を利用する任意の口座を指定する当座法人機関又は役職の名称（フリガナ） 氏名（フリガナ） その他 ＊ 年月日年月

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/138818/02_y6_1-2-2_r803.pdf種別：pdf サイズ：337.137KB

は「＊12訪問看護事業者の証明」欄記載のとおり円年月日から年月日まで有無交通費片道 km往復その他の移送費 ９公金受取口座を利用する ☑任意の口座を指定するひがしまつやま銀行東松山支店 ☑当座0003331 法人機関又は役職の名称（フリガ

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/138818/02_y6_1-2-2_rei_r803.pdf種別：pdf サイズ：312.468KB

は「＊12訪問看護事業者の証明」欄記載のとおり円年月日から年月日まで有無交通費片道 km往復その他の移送費 ９公金受取口座を利用する任意の口座を指定する当座法人機関又は役職の名称（フリガナ） 氏名（フリガナ） その他 ＊ 年月日年月

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/138818/03_y6_1-3_r803.pdf種別：pdf サイズ：172.184KB

km 往復 その他の移送費 ７ 上記以外の療養費 （３～６以外） ８ 療養補償請求金額 （３～７の合計額） ９ 公金受取口座を利用する 送金希望口座等 個人番号 任意の口座を指定する 金融機関名 本支店等名 口座種別 普通 当座 口座番号 口座名義人 法人

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は「＊12訪問看護事業者の証明」欄記載のとおり円年月日から年月日まで有無交通費片道 km往復その他の移送費 ９公金受取口座を利用する ☑任意の口座を指定するおおみや銀行大宮支店 ☑当座0000433 法人機関又は役職の名称（フリガナ）株式会

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保険者ではなかった。 障害特別支給金円傷病特別支給金の受給の有無障害特別援護金円有無 20 100 ９円 10公金受取口座を利用する （本請求（申請）書に記載の個人番号を利用して公金受取口座との情報連携を行うことに同意する。 ） 任意の

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の受給の有無 有 無 ８ 申請金額の計算 （Ａ） 20 100 （Ｂ） 1500000 365 ９ 障害特別給付金申請金額 10 公金受取口座を利用する 送金希望口座等 （本請求（申請）書に記載の個人番号を利用して公金受取口座との情報連携を行うことに同意する。） 任意の口座を

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×＋（円×）＝円障害特別支給金円傷病特別支給金の受給の有無障害特別援護金円有無 〔船員の場合〕 20 100 ８円 ９公金受取口座を利用する任意の口座を指定する口座種別氏名（フリガナ） その他 ＊ 年月日年月日年月日法第30条の制限有無円円円

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