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" × 日分× 1 800日分 （受給権者の数） ＝ 600日分 （２）請求額の合計額 400日分 （（１）の請求額） 200日分 ６ 公金受取口座を利用する 送金希望口座等 個人番号 任意の口座を指定する 金融機関名 本支店等名 口座種別 普通 当座 口座番号 口座名義人 氏名（フ

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別給付金申請書円（Ｉ） 円円死亡職員との続柄又は関係 ３円遺族特別支給金（総額）遺族特別援護金（総額） ５円 ６公金受取口座を利用する任意の口座を指定する口座種別氏名（フリガナ） その他 ＊ 年月日年月日年月日円円円円円 〔注意事項〕 １請

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/29_y23_b.pdf種別：pdf サイズ：116.665KB

金額 ４ 遺族特別支給金（総額） 遺族特別援護金（総額） 申請金額 円× ５ 遺族特別給付金の申請金額 ６ 公金受取口座を利用する 送金希望口座等 個人番号 任意の口座を指定する 金融機関名 本支店等名 口座種別 普通 当座 口座番号 口座名義人

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/29_y23_b.xlsx種別：エクセル サイズ：35.953KB

別給付金額の合計年金の受給権者であった者の氏名計 ３円遺族特別支給金（総額）遺族特別援護金（総額） ５円 ６公金受取口座を利用する任意の口座を指定する口座種別氏名（フリガナ） その他 ＊ 年月日年月日年月日円円円円 〔注意事項〕 １こ

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/30_y24_a.pdf種別：pdf サイズ：273.08KB

金額 ４ 遺族特別支給金（総額） 遺族特別援護金（総額） 申請金額 円× ５ 遺族特別給付金の申請金額 ６ 公金受取口座を利用する 送金希望口座等 個人番号 任意の口座を指定する 金融機関名 本支店等名 口座種別 普通 当座 口座番号 口座名義人

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殿下記の葬祭補償を請求します。 年月日生（ 負傷又は発病の年月日年月日死亡年月日年月日円＋円×30＝円円×60＝円 ３４公金受取口座を利用する任意の口座を指定する口座種別氏名（フリガナ） その他 ＊ 年月日年月日年月日 ＊円＊年月日＊年月日 〔注意事

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葬祭補償請求 金額の計算＿ 円 ＋ × 30 ＝ （Ｂ） 60 （Ｃ） （Ａ）、（Ｂ）のうち高い金額 ３ 葬祭補償請求金額 ４ 公金受取口座を利用する 送金希望口座等 個人番号 任意の口座を指定する 金融機関名 本支店等名 口座種別 普通 当座 口座番号 口座名義人 氏名（フリガ

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26号地方公務員災害補償基金年月日支部長殿下記の未支給の補償（福祉事業）の支給を請求 （申請）します。 円円 ４公金受取口座を利用する任意の口座を指定する口座種別氏名（フリガナ） その他 ＊ 年月日年月日年月日円＊年月日円＊年月日 〔注意

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補償 種類 年金たる補償のときは年金証書の番号 第 号 請求金額 円 ３ 福祉事業 申請金額 ４ 公金受取口座を利用する 送金希望口座等 個人番号 任意の口座を指定する 金融機関名 本支店等名 口座種別 普通 当座 口座番号 口座名義人 氏名（フ

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とおり円年月日から年月日まで有無交通費片道 km往復その他の移送費 ８円年月日から年月日まで 10円 12公金受取口座を利用する任意の口座を指定する当座法人機関又は役職の名称（フリガナ） 氏名（フリガナ） その他 ＊ 年月日年月日年

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