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の有無 有 無 ７ 申請金額の計算 （Ａ） 円× ＋（ 20 100 （Ｂ） 1500000 365 ８ 障害特別給付金申請金額 ９ 公金受取口座を利用する 送金希望口座等 個人番号 任意の口座を指定する 金融機関名 本支店等名 口座種別 普通 当座 口座番号 口座名義人 氏名（フリガナ） そ

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合〕 障害特別支給金円傷病特別支給金の受給の有無障害特別援護金円有無 〔船員の場合〕 150 20 100 100 ８円 ９公金受取口座を利用する任意の口座を指定する口座種別氏名（フリガナ） その他 ＊ 年月日年月日年月日法第30条の制限有無円円円円＊

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の受給の有無 有 無 ７ 申請金額の計算 （Ａ） ） 20 ＝ （Ｂ） 1500000 365 ８ 障害特別給付金申請金額 ９ 公金受取口座を利用する 送金希望口座等 個人番号 任意の口座を指定する 金融機関名 本支店等名 口座種別 普通 当座 口座番号 口座名義人 氏名（フリガナ） そ

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年月円円年月円円円） 入院・入所期間（年月日～ 年月日） 年月日～年月日年月日～年月日年月日～年月日年月日～年月日 ８公金受取口座を利用する任意の口座を指定する口座種別氏名（フリガナ） その他 ＊ 年月日年月日年月日 ＊円＊年月日＊年月日当座口座

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/19_y13_2__a_r704.pdf種別：pdf サイズ：150.644KB

入院・入所期間 （ ～ ７ 請求者との 続柄又は関係 請求者が介護を受けた期間 介護に従事 した者＿＿ ８ 公金受取口座を利用する 送金希望口座等 個人番号 任意の口座を指定する 金融機関名 本支店等名 口座種別 普通 当座 口座番号 口座名義人 氏名（

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なかった。 遺族特別支給金遺族特別援護金 20 100 遺族特別支給金円遺族特別援護金円遺族特別給付金円 11公金受取口座を利用する （本請求（申請）書に記載の個人番号を利用して公金受取口座との情報連携を行うことに同意する。 ） 任意の

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ではなかった。 ８ 遺族特別援護金 申請金額の計算 3000000 ９ （Ａ） 20 100 （Ｂ） 1500000 365 10 申請金額 11 公金受取口座を利用する 送金希望口座等 （本請求（申請）書に記載の個人番号を利用して公金受取口座との情報連携を行うことに同意する。） 任意の口座を

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った。 遺族特別支給金遺族特別援護金 150 20 100 100 遺族特別支給金円遺族特別援護金円遺族特別給付金円 11公金受取口座を利用する （本請求（申請）書に記載の個人番号を利用して公金受取口座との情報連携を行うことに同意する。 ） 任意の

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険者ではなかった。 ８ 遺族特別援護金 申請金額の計算 3000000 ９ （Ａ） 20 （Ｂ） 1500000 365 10 申請金額 11 公金受取口座を利用する 送金希望口座等 （本請求（申請）書に記載の個人番号を利用して公金受取口座との情報連携を行うことに同意する。） 任意の口座

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（Ｆ）総務大臣が定める率（Ｇ）（Ｆ）×（Ｇ） （平均給与額）（乗ずべき数（ア））（平均給与額）（乗ずべき数（イ）） 年度職名 ３円 ４円 ５公金受取口座を利用する任意の口座を指定する口座種別氏名（フリガナ） その他 ＊ 年月日年月日年月日円円 〔注意事項〕 １請求（申請）

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