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止 転医 継続中 上記のとおりであることを証明します。 医療機関の 医師の氏名 〔注意事項〕裏面参照。 ８ 公金受取口座を利用する 送金希望口座等 （本請求（申請）書に記載の個人番号を利用して公金受取口座との情報連携を行うことに同意す

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所属団体名フリガナ請求（申請）年月日請求（申請）者の住所休業補償請求書認定番号休業援護金申請書請求回数 ８公金受取口座を利用する （本請求（申請）書に記載の個人番号を利用して公金受取口座との情報連携を行うことに同意する。 ）

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/13_y8_b.pdf種別：pdf サイズ：168.371KB

保険者ではなかった。 障害特別支給金円傷病特別支給金の受給の有無障害特別援護金円有無 20 100 ９円 10公金受取口座を利用する （本請求（申請）書に記載の個人番号を利用して公金受取口座との情報連携を行うことに同意する。 ） 任意の

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/14_y9_a.pdf種別：pdf サイズ：210.193KB

の受給の有無 有 無 ８ 申請金額の計算 （Ａ） 20 100 （Ｂ） 1500000 365 ９ 障害特別給付金申請金額 10 公金受取口座を利用する 送金希望口座等 （本請求（申請）書に記載の個人番号を利用して公金受取口座との情報連携を行うことに同意する。） 任意の口座を

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/14_y9_a.xlsx種別：エクセル サイズ：32.186KB

ではなかった。 障害特別支給金円傷病特別支給金の受給の有無障害特別援護金円有無 20 100 （日数） ９円 10公金受取口座を利用する （本請求（申請）書に記載の個人番号を利用して公金受取口座との情報連携を行うことに同意する。 ） 任意の口

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/15_y10_a.pdf種別：pdf サイズ：226.872KB

給金 の受給の有無 有 無 ８ 申請金額の計算 （Ａ） 20 （Ｂ） 1500000 365 ９ 障害特別給付金申請金額 10 公金受取口座を利用する 送金希望口座等 （本請求（申請）書に記載の個人番号を利用して公金受取口座との情報連携を行うことに同意する。） 任意の口座

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/15_y10_a.xlsx種別：エクセル サイズ：35.101KB

×＋（円×）＝円障害特別支給金円傷病特別支給金の受給の有無障害特別援護金円有無 〔船員の場合〕 20 100 ８円 ９公金受取口座を利用する任意の口座を指定する口座種別氏名（フリガナ） その他 ＊ 年月日年月日年月日法第30条の制限有無円円円

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の有無 有 無 ７ 申請金額の計算 （Ａ） 円× ＋（ 20 100 （Ｂ） 1500000 365 ８ 障害特別給付金申請金額 ９ 公金受取口座を利用する 送金希望口座等 個人番号 任意の口座を指定する 金融機関名 本支店等名 口座種別 普通 当座 口座番号 口座名義人 氏名（フリガナ） そ

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合〕 障害特別支給金円傷病特別支給金の受給の有無障害特別援護金円有無 〔船員の場合〕 150 20 100 100 ８円 ９公金受取口座を利用する任意の口座を指定する口座種別氏名（フリガナ） その他 ＊ 年月日年月日年月日法第30条の制限有無円円円円＊

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/17_y12_a.pdf種別：pdf サイズ：195.801KB

の受給の有無 有 無 ７ 申請金額の計算 （Ａ） ） 20 ＝ （Ｂ） 1500000 365 ８ 障害特別給付金申請金額 ９ 公金受取口座を利用する 送金希望口座等 個人番号 任意の口座を指定する 金融機関名 本支店等名 口座種別 普通 当座 口座番号 口座名義人 氏名（フリガナ） そ

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/17_y12_a.xlsx種別：エクセル サイズ：31.522KB