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水辺空間とことん活用プロジェクトによる開業一覧 ① 河川名都幾川／ときがわ町名称ときがわ町川の広場種別バーベキュー施設案内 Ｗｅｂときがわ町「川の広場バーベキュー場」 ＴＥＬふれあいの里たまがわ0493-65-1171（9時～17時） ＴＥＬときがわ町産業

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加算を算定するにあたって 届出書 体制等状況一覧 勤務体制一覧 （体制様式１）地域移行 (体制様式２居住支援) （体制様式３）ピアサポート 者地域区分 児地域区分 （廃止）特定事業所加算（添付様式） （廃止）体制加算届出様式 介護給付費等体制等状

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係る届出にあっては、当該事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態が休止前 と異なる場合には、勤務体制・形態一覧表を添付してください。 ２廃止又は休止をする場合は、１月前までに届け出てください。 ３再開の場合は、１０日以内に

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変更届出書の添付書類一覧（一般相談支援） 変更内容添付書類申請者（法人）の名称、所在地登記事項証明書（原本） 又は理事会議事録等の写し（変更登記が完了していない場合等。 原本証明が必要） 登記事項証明書（原本） 又は理事会議事録等の写

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提出書類一覧（更新） 様式第２号 様式第２号（記入例） 様式第２号別紙 様式第２号別紙（記入例） 別紙１ 別紙１(記入例） 別紙２ 別紙２(記入例) 別紙３誓約書 別紙３誓約書（記入例） 別紙３役員名簿 別紙３役員名簿（記入例） 指定一般相談支援事業指定

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敷地内の短期入所等）の従業者を兼務する場合は記入。 事業開始時の利用者の予定数記入。 添付書類「勤務体制・形態一覧表」の相談支援専門員の数と一致していること。 利用や相談の受付を行う曜日、時間帯を記入。 対象者に○。 記入例のとおり

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部分については、それぞれ色分けする等して使用関係を分かりやすく表示してください。 （参考様式２） 設備・備品等一覧表 サービス種類（） 事業所名（） 設備の概要 建物の概要 非常災害設備等 室名 備品の品目及び数量等 １指定相談支援の提供

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援事業所指定申請書 ２別紙１指定一般相談支援事業所の指定に係る記載事項 ３別紙２勤務体制及び勤務形態一覧表 ４別紙３誓約書及び役員・管理者名簿 ５―資産状況（直近の決算書） ●提出先（※郵送で提出してください。 ） 〒３３０－９３０１ さいたま市浦

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加算を算定するにあたって 届出書 体制等状況一覧 勤務体制一覧 （体制様式１）地域移行 (体制様式２居住支援) （体制様式３）ピアサポート(新) （体制様式４）地域生活支援等関連加算（新） （体制様式５）地域生活支援等機能強化加算）新） 者地域区分 （廃

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提出書類一覧 （別紙）相談支援専門員の実務経験について ■指定一般相談支援事業指定申請時の提出書類一覧 ○：必ず添付が必要な書類 △：条件によっては添付する書類（備考欄を参照してください） ×：添付不要 様式番号 書類名 一般相談支援 備

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