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本人確認等を行いますので、御協力をお願いします。 （勤務する意思のない者、名義貸しであった者など申請内容等と一致しない場合には、厳しく対処いたします。 。 ） ７その他 （１）損害賠償責任保険の加入についてサービス提供に当たって、損

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他の日常生活費など） □緊急時の対応□守秘義務□非常災害対策協力医療機関との契約書等 □郵便番号、氏名、住所等の不一致の確認 □添付書類は県ホームページ「さいたま介護ねっと」の「介護給付費等に係る体制等状況一覧表添付書類等チェッ

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をする場合は省略可】 □建物外観、玄関、事務室、療養室、上記設備及び備品、エレベーターなど □郵便番号、氏名、住所等の不一致の確認従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（参考様式１） （事業開始日から１月分（歴月）） □医師□薬剤師□看護職員□介護職員□

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供体制強化加算計算書 サービス提供体制強化加算（併設型、空床型） 単独型と同じ。 ただし、本体施設と加算区分が一致していれば添付書類は不要。 （例）・本体が加算（Ⅰ）、空床型短期入所も加算（Ⅰ） →本体施設と一致しているため添付書類不要。 ・本体が日

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通徴収に該当する切替理由の符号を記載してください。 また、給与支払報告書総括表に記載の普通徴収切替人数と一致するよう「普通徴収切替理由書兼仕切書」に切替理由に基づく人数を記入して提出してください。 なお、年の途中で退

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、27 4 各勘定科目の金額は計算書類に正しく反映されていますか。 ○会計帳簿と計算書類の各勘定科目の金額は一致します。 【会計帳簿】 【計算書類】 【固定資産管理台帳】 Ⅱ 現金等の保管・管理 現金は出納簿を作成し、適正に管理していますか。 →取り

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関する規定はないが、報酬等は客観的根拠に基づいて支給されるべきものであり、法人又は監事において、監事の全員一致による決定が行われたこと及びその決定内容を記載・記録した書類を作成すべきである。 ・監事の報酬等の具体的

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与支給台帳】 前歴換算（基準）表： ○職員の勤務実態と出勤簿、給与台帳、源泉徴収票、退職金積立加入者名簿等関係帳簿は一致することが必要です。 諸手当は、給与規程に基づき適正に支給していますか。 33 →設けている手当を選択してください。 通

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、27 4 各勘定科目の金額は計算書類に正しく反映されていますか。 ○会計帳簿と計算書類の各勘定科目の金額は一致します。 【会計帳簿】 【計算書類】 【固定資産管理台帳】 Ⅱ 現金等の保管・管理 現金は出納簿を作成し、適正に管理していますか。 →取り

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19926/r7-jisyutenken3-shisetsuzaimu_kyotu_0416.xlsx種別：エクセル サイズ：126.664KB

る際は、必ず県福祉事務所等へ相談の上、必要な手続きを行って下さい。 393 基準上の設備等は届出の図面と現状が一致していますか。 https://www.mhlw.go.jp/houdou/2002/04/h0422-2.html "&R&"游ゴシックMedium 標準"&12自主点検表４（1）従来型" &C&16ー&Pー 点検項目 判定 紙 EXCEL ✖

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