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.異性間ウ.不明） ４その他（ ） ②感染地域（確定・推定） １日本国内（都道府県市区町村） ２国外（国 詳細地域） ③Ａ型肝炎ワクチン接種歴（有・無・不明） 12 診断方法 ・検体から直接のPCR法による病原体遺伝子の検出 検体：血液・便・その他（） ・血清IgM抗体の検出 ・その他

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19365/4rui.doc種別：ワード サイズ：906KB

.出産時ウ.母乳） ６その他（ ） ②感染地域（確定・推定） １日本国内（都道府県市区町村） ２国外（国 詳細地域） ③Ｂ型肝炎ワクチン接種歴（有・無・不明） ４ 症 状 ・全身倦怠感・嘔吐・褐色尿 ・発熱・肝機能異常・黄疸 ・劇症肝炎 ・その他（ ） ５ 診断方法 １）B型肝炎 ・血清でのIgM HBＣ

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19365/5ruikansen.doc種別：ワード サイズ：461.5KB

・□その他［］） 最近の海外渡航歴 有無 □無・□有（国名：） 期間 年月日〜年月日 海外医療機関の受診歴 □無・□有（国名：）、入院歴（） ワクチン接種歴 （当該疾患に係るもの） （無、有、不明） ワクチン名（Lot No．）最近の接種年月日年月日 ＊医療機関（民間検査所含む）で病原体を分離し

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19365/kensahyo1-10_vre.doc種別：ワード サイズ：64.5KB

・□その他［］） 最近の海外渡航歴 有無 □無・□有（国名：） 期間 年月日〜年月日 海外医療機関の受診歴 □無・□有（国名：）、入院歴（） ワクチン接種歴 （当該疾患に係るもの） （無、有、不明） ワクチン名（Lot No．）最近の接種年月日年月日 ＊医療機関（民間検査所含む）で病原体を分離し

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19365/kensahyo1-11.docx種別：ワード サイズ：30.662KB

・□その他［］） 最近の海外渡航歴 有無 □無・□有（国名：） 期間 年月日〜年月日 海外医療機関の受診歴 □無・□有（国名：）、入院歴（） ワクチン接種歴 （当該疾患に係るもの） （無、有、不明） ワクチン名（Lot No．）最近の接種年月日年月日 ＊医療機関（民間検査所含む）で病原体を分離し

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19365/kensahyo1-12.docx種別：ワード サイズ：30.643KB

テル□飲食店□事業所 □海外ツアー□国内ツアー□その他（） 最近の海外渡航歴 有無 □無・□有（国名：） 期間 年月日〜年月日 ワクチン接種歴 （無・有・不明） ワクチン名（Lot No）最近の接種年月日年月日 ［埼玉県衛生研究所記載欄］ 記載者名 抗体検出方法（蛍光、ＩＰ、ＥＬＩＳＡ、ＣＦ、ＨＩ、ＰＡ、

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19365/kensahyo1-4.docx種別：ワード サイズ：29.456KB

所 □海外ツアー□国内ツアー□その他（） 最近の海外渡航歴 有無 □無□有（国名：） 期間 年月日〜年月日 直近1年間の ワクチン接種歴 インフルエンザワクチン□無□有□不明 ワクチン名最近の接種年月日年月日 COVID-19ワクチン□無□有□不明 ワクチン名最近の接種

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19365/kensahyo1-5_ari.docx種別：ワード サイズ：30.2KB

業所 □海外ツアー□国内ツアー□その他（） 最近の海外渡航歴 有無 □無□有（国名：） 期間 年月日〜年月日 当該疾患の ワクチン接種歴 □無□有□不明 ワクチン名（Lot No）最近の接種年月日年月日 ［埼玉県衛生研究所記載欄］ 記載者名 病原体検出 検出年月日 年月日 検

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19365/kensahyo1-6_shouni.docx種別：ワード サイズ：28.843KB

ツアー□その他（） 最近の海外渡航歴 有無 □無□有（国名：） 期間 年月日〜年月日 ロタウイルス・ ムンプス・水痘等の ワクチン接種歴 □無□有□不明 ワクチン名（Lot No）最近の接種年月日年月日 ［埼玉県衛生研究所記載欄］ 記載者名 病原体検出 検出年月日 年月日 検

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19365/kensahyo1-8_kikan.docx種別：ワード サイズ：28.961KB

・□その他［］） 最近の海外渡航歴 有無 □無・□有（国名：） 期間 年月日〜年月日 海外医療機関の受診歴 □無・□有（国名：）、入院歴（） ワクチン接種歴 （当該疾患に係るもの） （無、有、不明） ワクチン名（Lot No．）最近の接種年月日年月日 ＊医療機関（民間検査所含む）で病原体を分離し

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19365/kensahyo1-9_cre.docx種別：ワード サイズ：30.585KB