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１０保護者住所（９、１０は患者が未成年の場合のみ記入） 電話（）－ 病型 １８感染原因・感染経路・感染地域 1)野生株由来、2)ワクチン株由来、 3)VDPV（vaccine-derived poliovirus）由来、 4)その他（）、5)不明 ①感染原因・感染経路（確定・推定） １経口感染（飲食物の種類・状況： ） ２接触感染（接触し

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19365/2rui.doc種別：ワード サイズ：161KB

.異性間ウ.不明） ４その他（ ） ②感染地域（確定・推定） １日本国内（都道府県市区町村） ２国外（国 詳細地域） ③Ａ型肝炎ワクチン接種歴（有・無・不明） 12 診断方法 ・検体から直接のPCR法による病原体遺伝子の検出 検体：血液・便・その他（） ・血清IgM抗体の検出 ・その他

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19365/4rui.doc種別：ワード サイズ：906KB

.出産時ウ.母乳） ６その他（ ） ②感染地域（確定・推定） １日本国内（都道府県市区町村） ２国外（国 詳細地域） ③Ｂ型肝炎ワクチン接種歴（有・無・不明） ４ 症 状 ・全身倦怠感・嘔吐・褐色尿 ・発熱・肝機能異常・黄疸 ・劇症肝炎 ・その他（ ） ５ 診断方法 １）B型肝炎 ・血清でのIgM HBＣ

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19365/5ruikansen.doc種別：ワード サイズ：461.5KB

テル□飲食店□事業所 □海外ツアー□国内ツアー□その他（） 最近の海外渡航歴 有無 □無・□有（国名：） 期間 年月日〜年月日 ワクチン接種歴 （無・有・不明） ワクチン名（Lot No）最近の接種年月日年月日 ［埼玉県衛生研究所記載欄］ 記載者名 抗体検出方法（蛍光、ＩＰ、ＥＬＩＳＡ、ＣＦ、ＨＩ、ＰＡ、

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19365/kensahyo1-1.doc種別：ワード サイズ：94.708KB

海外ツアー□国内ツアー□その他（） 最近の海外渡航歴 有無 □無□有（国名：） 期間 年月日〜年月日 インフルエンザ ワクチン接種歴 （無、有、不明） ワクチン名最近の接種年月日年月日 （Lot No．） ［埼玉県衛生研究所記載欄］ 記載者名 病原体検出 検出年月日 平成年月

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19365/kensahyo1-2.doc種別：ワード サイズ：93.5KB

・□その他［］） 最近の海外渡航歴 有無 □無・□有（国名：） 期間 年月日〜年月日 海外医療機関の受診歴 □無・□有（国名：）、入院歴（） ワクチン接種歴 （当該疾患に係るもの） （無、有、不明） ワクチン名最近の接種年月日年月日 （Lot No．） ＊医療機関（民間検査所含む）で病原体を分離し

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19365/kensahyo1-3.doc種別：ワード サイズ：63KB

・□その他［］） 最近の海外渡航歴 有無 □無・□有（国名：） 期間 年月日〜年月日 海外医療機関の受診歴 □無・□有（国名：）、入院歴（） ワクチン接種歴 （当該疾患に係るもの） （無、有、不明） ワクチン名最近の接種年月日年月日 （Lot No．） ＊医療機関（民間検査所含む）で病原体を分離し

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19365/kensahyo1-4.doc種別：ワード サイズ：99.708KB

・□その他［］） 最近の海外渡航歴 有無 □無・□有（国名：） 期間 年月日〜年月日 海外医療機関の受診歴 □無・□有（国名：）、入院歴（） ワクチン接種歴 （当該疾患に係るもの） （無、有、不明） ワクチン名最近の接種年月日年月日 （Lot No．） ＊医療機関（民間検査所含む）で病原体を分離し

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19365/kensahyo1-5.doc種別：ワード サイズ：100.708KB

・□その他［］） 最近の海外渡航歴 有無 □無・□有（国名：） 期間 年月日〜年月日 海外医療機関の受診歴 □無・□有（国名：）、入院歴（） ワクチン接種歴 （当該疾患に係るもの） （無、有、不明） ワクチン名最近の接種年月日年月日 （Lot No．） ＊医療機関（民間検査所含む）で病原体を分離し

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19365/kensahyo1-6.doc種別：ワード サイズ：101.208KB

上昇）の場合 Ａ型肝炎 HA抗体過去のＡ型肝炎ウイルスの感染を見る。 陰性者でＡ型肝炎流行地へ旅行の場合はワクチン接種を推奨する。 Ｂ型肝炎 HBs 抗原陽性の場合はＢ型肝炎ウイルスに感染している。 抗体過去のＢ型肝炎ウイルスの

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19376/kanzoukenkoutecho.pdf種別：pdf サイズ：7788.359KB