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様式第六高齢者用肺炎球菌ワクチン予防接種予診票診察前の体温度分住所氏名男・女生年月日明治・大正・昭和年月日生（満歳） 質問事項回答欄医師記入欄肺炎球菌ワクチンの予防接種を受けたことがありますか。 はいいいえ今日の肺炎

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/58161/haikyuuyoshinn.pdf種別：pdf サイズ：82.319KB

第五インフルエンザ予防接種予診票を、高齢者の肺炎球菌感染症の定期接種については様式第六高齢者用肺炎球菌ワクチン予防接種予診票を、それぞれ参考にして予診票を作成すること。 なお、予診票については、予防接種の種類によ

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/58161/jisshiyouryou.pdf種別：pdf サイズ：276.435KB

第五インフルエンザ予防接種予診票を、高齢者の肺炎球菌感染症の定期接種については様式第六高齢者用肺炎球菌ワクチン予防接種予診票を、Ｂ型肝炎の定期接種については、様式第八Ｂ型肝炎予防接種予診票を、それぞれ参考にし

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/67729/3jissiyouryou.pdf種別：pdf サイズ：427.786KB

第五インフルエンザ予防接種予診票を、高齢者の肺炎球菌感染症の定期接種については様式第六高齢者用肺炎球菌ワクチン予防接種予診票を、Ｂ型肝炎の定期接種については、様式第八Ｂ型肝炎予防接種予診票を、それぞれ参考にし

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/67729/4bessi-sinnkyuutaishou-jissiyouryou.pdf種別：pdf サイズ：141.19KB

第五インフルエンザ予防接種予診票を、高齢者の肺炎球菌感染症の定期接種については様式第六高齢者用肺炎球菌ワクチン予防接種予診票を、Ｂ型肝炎の定期接種については、様式第八Ｂ型肝炎予防接種予診票を、それぞれ参考にし

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/67729/kaiseigozenbun-jissiyouryou.pdf種別：pdf サイズ：419.638KB

のワクチンを接種済みの方は、接種した回数を問わず、「新型コロナワクチン接種記録書」もしくは「新型コロナウイルスワクチン予防接種済証(臨時)」の写しを提出してください。 健康診断個人票および健康自己申告書とあわせて、渡航判定

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/68099/youkou.pdf種別：pdf サイズ：533.133KB

票の確認事項について・来年度新規事業・予算取り等の予定についてふじみ野市保健センター H24.1.19 ・子宮頸がんワクチン予防接種予診票（４価）について・任意接種の接種間隔について・承諾印についてふじみ野市保健センター H24.3.19 ・平

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/8707/526648.pdf種別：pdf サイズ：431.049KB

票の確認事項について・来年度新規事業・予算取り等の予定についてふじみ野市保健センター H24.1.19 ・子宮頸がんワクチン予防接種予診票（４価）について・任意接種の接種間隔について・承諾印についてふじみ野市保健センター H24.3.19 ・平

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/8707/528929.pdf種別：pdf サイズ：3038.499KB

第五インフルエンザ予防接種予診票を、高齢者の肺炎球菌感染症の定期接種については様式第六高齢者用肺炎球菌ワクチン予防接種予診票を、Ｂ型肝炎の定期接種については、様式第八Ｂ型肝炎予防接種予診票を、それぞれ参考にし

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/97829/teikisessyujissiyouryou.pdf種別：pdf サイズ：1065.56KB

の状況を勘案し、実費を徴収することができるかどうかを決定することについて定めること。 （４）高齢者用肺炎球菌ワクチン予防接種予診票（様式第６）において、「皮下注射・筋肉内注射の別」欄を追加すること。 （５）その他必要な改正 ２施行期

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/97829/tuuti_yobousessyuhoudai5joudai1kounokiteiniyoruyobousessyunojissinituitenoitibukaiseinituite.pdf種別：pdf サイズ：94KB