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住所埼玉県○○市△△３丁目２番地１ 氏名埼玉コバトン 上記の者は下記の通り所定の実務に従事したことを証明します。 １ (1)☑歯科用医薬品の販売 (2)☐ガス性医薬品の販売 ※該当する業務に☑を入力する等、分かるよう記載してください。 ２勤務場

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薬品販売時間〔b〕 要指導医薬品／第１類医薬品販売時間〔e〕 資格の種別 従業員氏名 勤務時間数 薬剤師 埼玉コバトン 調剤業務 0 医薬品販売 要指導／第１類 さいたまヌゥ 深谷ふっか 火 川越ときも 埼玉ヌゥ 登録販売者 白岡なしりん 水 朝霞彩

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薬品販売時間〔b〕 要指導医薬品／第１類医薬品販売時間〔e〕 資格の種別 従業員氏名 勤務時間数 薬剤師 埼玉コバトン 医薬品販売 要指導／第１類 さいたまヌゥ 登録販売者 川越ときも 0 春日ふじ 火 蕨わらじろう 水 木 金 土 日 該当する時間枠に

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/32274/617970.xls種別：エクセル サイズ：99.5KB

鴻巣市〇〇３丁目２番１号 (2)氏名さいたまっち ２店舗・営業所 (1)所在地埼玉県上尾市〇〇３丁目２番地１号 (2)名称コバトン医療ガス販売上尾営業所 (3)許可業種卸売販売業（指定卸医療用ガス類） (4)許可番号第３４５６７８号 記入例 法人にあっては、主 た

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（行わない業務に二重線を引く） 箇所数 Ｆ 1 医薬品販売 第１類医薬品要指導医薬品 内訳 薬剤師 埼玉コバトン 40 一般用医薬品・第１類・要指導 2 さいたまヌゥ Ｇ 3 4 Ｈ 5 6 で兼用 Ｉ ※〔内訳〕への入力について 一つの情報提供場所を複数の

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品販売 第１類要指導 Ｃ：要指導医薬品または第１類医薬品販売の開店時間の一週間の総和 薬剤師 1 埼玉コバトン 20 調剤・医薬品販売（一般用医薬品・第１類・要指導） Ｆ／（Ｈ＋Ｉ－Ｊ） 2 さいたまヌゥ 16 76 3 川越ときも 13 深谷ふっか 32 5 越谷ガー

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被使用者 住所 埼玉県○○市△△３丁目２番地１ 氏名 埼玉コバトン 種別 ☑薬剤師・☐登録販売者 ☐その他（） 登録番号等 第１２３４５６号 登録年月日等 〇〇年△△月××日 勤務 内容 ☑管理者等 （業態：薬局） ☐管理者以外の従事者 勤務施設等 名称 ○○薬局 所在地 埼玉県□□市××１丁目２番地３

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作成し、変更届の「変更内容」欄に、変更した全ての内容（勤務時間含む）を記載してください。【管理者】 ふりがな さいたまこばとん 氏名 埼玉コバトン 住所 埼玉県○○市△△３丁目２番地１ 週当たり勤務時間数 ４０時間 うち、調剤に従事する勤務時間 ４０時

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薬品販売時間〔b〕 要指導医薬品／第１類医薬品販売時間〔e〕 資格の種別 従業員氏名 勤務時間数 薬剤師 埼玉コバトン 調剤業務 0 医薬品販売 要指導／第１類 さいたまヌゥ 深谷ふっか 火 川越ときも 埼玉ヌゥ 登録販売者 白岡なしりん 水 朝霞彩

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品販売 第１類要指導 Ｃ：要指導医薬品または第１類医薬品販売の開店時間の一週間の総和 薬剤師 1 埼玉コバトン 20 調剤・医薬品販売（一般用医薬品・第１類・要指導） Ｆ／（Ｈ＋Ｉ－Ｊ） 2 さいたまヌゥ 16 76 3 川越ときも 13 深谷ふっか 32 5 越谷ガー

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