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要領参考様式（生活援助従事者研修関係） 実務経験証明書令和４年１２月３１日株式会社こばとん様施設・団体名特別養護老人ホームむじなもん (指定事業所番号) (１１○○○○○○○) 代表者職・氏名施設長小川すたむ施設種別特別養護老人ホーム住所〒３３３－３３３３ 熊

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約書令和４年１月１日埼玉県知事申請法人等所在地埼玉県さいたま市浦和区高砂 ３－１５－１ 申請法人名株式会社こばとん代表者職・氏名代表取締役社長埼玉こばとん １申請者が下記のいずれにも該当しないことを誓約します・誓約し

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記入例別紙１７ 科目・カリキュラム履修証明書令和元年８月２０日株式会社さいたまっち様事業者名株式会社こばとん代表職・氏名代表取締役社長埼玉こばとん下記の者が介護保険法施行令（平成１０年政令第４１２号）第３条第１項第１号ロ

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記入例別紙６（介護職員初任者研修関係） 実習承諾書令和４年１２月３１日株式会社こばとん御中受入機関名特別養護老人ホームよしみん代表者職・氏名施設長吉見よしみん次のとおり、埼玉県介護職員初任者研修の研修生の受入れを承

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要領参考様式（介護職員初任者研修関係） 実務経験証明書令和４年１２月３１日株式会社こばとん様施設・団体名特別養護老人ホームむじなもん (指定事業所番号) (１１○○○○○○○) 代表者職・氏名施設長小川すたむ施設種別特別養護老人ホーム住所〒３３３－３３３３ 熊

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ん生年月日昭和５１年３月２２日生生活援助従事者研修課程を修了したことを証明する。 令和元年８月２０日株式会社こばとん代表取締役社長埼玉こばとん株式会社こばとん社長印指定を受けた事業者名で記載する。

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生生活援助従事者研修課程を修了したことを証明する。 令和元年８月２０日修了令和元年１２月１日再交付株式会社こばとん代表取締役社長埼玉こばとん日付けは、当初発行した日と再発行日、両方記載してください。 株式会社こばとん

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別紙３講師一覧表（生活援助従事者研修） 平成３１年１月１日現在事業者名株式会社こばとん氏名担当科目・カリキュラム番号資格資格取得年月日経験年数専任・兼任備考 1羽生むじなもん １、３、９、１5、１９、２ １、２２、２６ 介護福祉士平成14年1月

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福祉士平成２０年１月１日備考(過去に講義を行った研修等の状況等) ・平成２５年４月～平成３０年３月３１日まで株式会社こばとんの兼任講師として訪問介護員養成研修２級の講師を行っている。 ・平成３０年４月１日からは株式会社こばとん

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い） 市町村会場名開始日 （西暦） 締切日 （西暦） 開講日 （西暦） 修了日 （西暦） 受講料総額(円) 内訳例株式会社こばとん111-111-1111 さいたま市大宮区大宮ソニック会場40 20181111 20181208 20190210 20190510 通学制 92,400 受講料 85,000テキスト代6,400入会金1,000 求職者支援事業 1 2 3

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