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掲載日:2023年12月27日

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小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性(にんようせい)温存療法研究促進事業

埼玉県では、小児・AYA 世代のがん患者等が希望を持ってがん治療等に取り組めるよう、将来子どもを授かる可能性を温存するための妊孕性温存療法等の助成事業を行っています。
また、妊孕性温存療法等の有効性・安全性のエビデンスの創出や長期にわたる検体保存のガイドラインの作成等、妊孕性温存療法等の研究を促進しています。

目次

  1. 妊孕性温存療法の助成
  2. 温存後生殖補助医療の助成
  3. 申請の時期
  4. 申請方法 
  5. 県内の指定医療機関
  6. 実施要綱
  7. 小児・AYA世代の妊孕性温存療法研修会
  8. 関連サイト

1.妊孕性温存療法の助成

対象となる方

(1)~(4)の全てを満たす方が対象となります。

(1)指定医療機関において実施された)対象となる治療の凍結保存時に43歳未満の方
※胚(受精卵)凍結に係る治療の場合は、原則、治療開始時点で法律婚の関係にある夫婦のうち、女性が妊孕性温存療法の対象者である場合が対象です。

※事実婚(婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にある)の関係にある夫婦は、温存後生殖補助医療の結果、出生した子について認知を行う意向があり、事実婚関係に関する申立書(様式第1-5号)を提出した場合に費用助成の対象となります。

(2)対象となる以下の原疾患の治療を受ける方

  • 「小児、思春期・若年がん患者の妊孕性温存に関する診療ガイドライン」(日本癌治療学会)の妊孕性低下リスク分類に示された治療のうち、高・中間・低リスクの治療
  • 長期間の治療によって卵巣予備能の低下が想定されるがん疾患:乳がん(ホルモン療法)等
  • 造血幹細胞移植が実施される非がん疾患:再生不良性貧血、遺伝性骨髄不全症候群(ファンコニ貧血等)、原発性免疫不全症候群、先天代謝異常症、サラセミア、鎌状赤血球症、慢性活動性EBウイルス感染症等
  • アルキル化剤が投与される非がん疾患:全身性エリテマトーデス、ループス腎炎、多発性筋炎・皮膚筋炎、ベーチェット病等

(3)申請時点において埼玉県内に住所を有する方

(4)小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業に基づく研究への臨床情報等の提供について同意する方
※対象者が未成年の場合は、親権者又は未成年後見人による同意が得られた方が対象となります。

 

※原疾患の治療に際して、指定医療機関の生殖医療を専門とする医師と原疾患担当医師が、妊孕性温存療法に伴う影響について評価を行い、生命予後に与える影響が許容されると認められた場合が対象となります。

※原疾患の治療中及び治療後であっても医学的に妊孕性温存療法に係る治療の必要性が認められた場合には費用助成の対象となります。

※子宮摘出が必要な場合など、本人が妊娠できないことが想定される場合は費用助成の対象になりません。

対象となる治療と助成上限額

対象となる治療

1回当たりの助成上限額

胚(受精卵)凍結に係る治療

35万円

未受精卵子凍結に係る治療

20万円

卵巣組織凍結に係る治療(組織の再移植を含む。)

40万円

精子凍結に係る治療

2万5千円

精巣内精子採取術による精子凍結に係る治療

35万円

※助成の対象となる費用は、対象となる治療及び初回の凍結保存に要した医療保険適用外費用です。ただし、入院室料(差額ベッド代等)、食事療養費、文書料等の治療に直接関係のない費用及び初回の凍結保存費用を除く凍結保存の維持に係る費用は対象外です。

※既に同一の治療内容を対象とした他の公的な助成金等を受けている場合は、対象外となります。

※対象となる治療を受けたものの、やむを得ない理由により正常に行えなかった場合や体調不良等により医師の判断に基づき対象となる治療を中止した場合も助成の対象になります。

助成回数

対象者に対して通算2回までです。

※対象となる治療のうちで異なる治療を受けている場合も助成通算回数に含めます。

※他の都道府県で実施する「小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業」による助成も、埼玉県における助成通算回数に含めます。

※転居等により申請した方の従前の助成状況の把握が困難な場合には、前住所地の存する都道府県へ照会する場合があります。

胚(受精卵)凍結及び未受精卵子凍結は、1回の採卵周期に行った治療を1回とします。卵巣組織凍結及び組織の再移植は、1回の手術を1回とします。精子凍結は、1回の採精手技を1回とします。精巣内精子採取術は、1回の手術を1回とします。

※異なる治療を受けた場合であっても、その治療が一連のものである場合は1回とし、助成上限額の高い治療分の助成を行います。

  • (例1)1回の採卵周期に行った胚(受精卵)凍結に係る治療で、一部を胚(受精卵)凍結、一部を受精させずに未受精卵子凍結した場合は、1回の治療とみなし、助成上限額は35万円とします。
  • (例2)卵巣組織を採取する1回の手術治療で、一部の未受精卵子を採取して、卵巣組織および未受精卵子(又は胚(受精卵))の両者を凍結した場合には、1回の治療とみなし、助成上限額は40万円とします。

申請に必要な書類

(1)~(5)の全ての書類が必要です。(6)(7)は該当の場合のみ提出してください。 

※令和5年4月12日以前に様式をダウンロードした場合は、令和5年7月末必着で申請してください。

※令和5年6月25日以前に様式をダウンロードした場合は、令和5年9月末必着で申請してください。

  提出書類 留意事項 様式ダウンロード
(1)

埼玉県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業参加申請書(妊孕性温存療法分)【様式第1-1号】

  • 1回の治療につき1枚必要です。
  • 申請者は妊孕性温存療法を受けた方になります。妊孕性温存療法を受けた方が未成年の場合は、保護者が申請者となってください。
  • 申請者の連絡先は、日中が連絡取れる電話番号(携帯電話等)を記載してください。
  • 振込先の口座名義は申請者と同じ方にしてください。
  • 患者アプリ番号については、日本がん・生殖医療学会のホームページをご確認ください。

【様式第1-1号】

Excel版(エクセル:40KB)

PDF版(PDF:281KB)

(2)

埼玉県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業に係る証明書(妊孕性温存療法実施医療機関)【様式第1-2号】

  • 1回の治療につき1枚必要です。
  • 妊孕性温存療法を行う医療機関(指定医療機関)に記入を依頼してください。
  • 発行にかかる費用は自己負担となります。

【様式第1-2号】

Excel版(エクセル:23KB)

PDF版(PDF:151KB)

(3)

埼玉県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業に係る証明書(原疾患治療実施医療機関)【様式第1-4号】

  • 一度に2回分申請する場合は1枚のみで可です。
  • がん等の原疾患治療実施医療機関に記入を依頼してください。
  • 発行にかかる費用は自己負担となります。

【様式第1-4号】

Excel版(エクセル:26KB)

PDF版(PDF:122KB)

(4) 住民票(原本)
  • 発行から3ヶ月以内のものに限ります。
  • 個人番号(マイナンバー)の記載は不要です。
  • 妊孕性温存療法を受けた方が未成年の場合は、申請者(保護者)と患者両名の氏名が記載されているものとしてください。
 
(5) 助成金の振込を希望する金融機関の通帳等の写し
  • 振込先の金融機関名・支店名・カナ名義・口座番号等が確認できる箇所をコピーしてください。
  • 旧姓名義の口座は使用不可になります。
  • ネット銀行やWeb通帳の場合は、マイページ画面の印刷やキャッシュカードの写し等、通帳の写しに代わるものをご準備ください。
 
(6)

埼玉県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業に係る領収金額内訳証明書(妊孕性温存療法実施医療機関の連携機関)【様式第1-3号】

  • 助成対象の治療の一部を指定医療機関以外で実施した場合は、当該医療機関に発行を依頼してください(指定医療機関のみで治療を実施した場合は不要です)。
  • 発行にかかる費用は自己負担となります。

【様式第1-3号】

Excel版(エクセル:23KB)

PDF版(PDF:87KB)

(7)

夫婦であることを証明できる書類

●法律婚の場合:戸籍謄本

●事実婚の場合:下記(ア)~(ウ)

 (ア) 両人の戸籍謄本

 (イ) 両人の住民票

 (ウ) 事実婚関係に関する申立書【様式第1-5号】

  • 胚(受精卵)凍結の方のみ提出してください。
  • 戸籍謄本及び住民票は発行から3ヶ月以内のものに限ります。
  • 住民票の個人番号(マイナンバー)の記載は不要です。

【様式第1-5号】

Word版(ワード:22KB)

PDF版(PDF:50KB)

申請に必要な書類の郵送を希望される場合

94円切手を貼付した返信用封筒及び連絡先電話番号と「妊孕性温存療法助成 申請書類郵送希望」と記載したメモを同封し、6.申請方法にある【郵送先】宛てに送付ください。

2.温存後生殖補助医療の助成

対象となる方

(1)~(6)の全てを満たす方が対象となります。

(1)夫婦のいずれかが妊孕性温存療法の助成要件を満たし、妊孕性温存療法を受けた後に、対象となる治療を受けた方

(2)対象となる治療以外の治療法によっては妊娠の見込みがない又は極めて少ないと医師に判断された方

(3)治療期間の初日における妻の年齢が43歳未満である方

(4)婚姻関係の確認がなされた方
※事実婚(婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にある)の関係にある夫婦は、温存後生殖補助医療の結果、出生した子について認知を行う意向があり、事実婚関係に関する申立書(様式第2-3号)を提出した場合に費用助成の対象となります。

(5)申請時点において埼玉県内に住所を有する方

(6)小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業に基づく研究への臨床情報等の提供について同意する方

 

指定医療機関の生殖医療を専門とする医師と原疾患担当医師が、温存後生殖補助医療に伴う影響について評価を行い、生命予後に与える影響が許容されると認められた場合が対象となります。

対象となる治療と助成上限額

対象となる治療

1回当たりの助成上限額

凍結した胚(受精卵)を用いた生殖補助医療

10万円

凍結した未受精卵子を用いた生殖補助医療

25万円

※1

凍結した卵巣組織再移植後の生殖補助医療

30万円

※1~4

凍結した精子を用いた生殖補助医療

30万円

※1~4

※1 以前に凍結した胚を解凍した胚移植を実施する場合は10万円
※2 人工授精を実施する場合は1万円
※3 採卵したが卵が得られない、又は状態の良い卵が得られないため中止した場合は10万円
※4 卵胞が発達しない、又は排卵終了のため中止した場合及び排卵準備中、体調不良等により治療中止した場合は対象外

※助成の対象となる費用は、対象となる温存後生殖補助医療に要した医療保険適用外費用です。入院室料(差額ベッド代等)、食事療養費、文書料等の治療に直接関係のない費用は対象外です。

※令和4年4月1日以降に実施した温存後生殖補助医療が対象となります。

助成回数

初めて温存後生殖補助医療の助成を受けた際の治療期間の初日における妻の年齢が40歳未満の場合は通算6回、40歳以上43歳未満の場合は通算3回までです。

※対象となる治療のうちで異なる治療を受けている場合も助成通算回数に含めます。

※他の都道府県で実施する「小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業」による助成も、埼玉県における助成通算回数に含めます。

※転居等により申請した方の従前の助成状況の把握が困難な場合には、前住所地の存する都道府県へ照会する場合があります。

※出産した場合は、住民票と戸籍謄本等で出生に至った事実を確認した上で、これまで受けた助成回数をリセットします。

※妊娠12週以降に死産に至った場合は、死産届の写し等により確認した上で、これまで受けた助成回数をリセットします。

申請に必要な書類

(1)~(5)の全ての書類が必要です。(6)は該当の場合のみ提出してください。 

※令和5年4月12日以前に様式をダウンロードした場合は、令和5年7月末必着で申請してください。

※令和5年6月25日以前に様式をダウンロードした場合は、令和5年9月末必着で申請してください。

  提出書類 留意事項 様式ダウンロード
(1)

埼玉県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業参加申請書(温存後生殖補助医療分)【様式第2-1号】

  • 1回の治療につき1枚必要です。
  • 申請者は妊孕性温存療法を受けた方になります。
  • 申請者の連絡先は、日中が連絡取れる電話番号(携帯電話等)を記載してください。
  • 振込先の口座名義は申請者と同じ方にしてください。
  • 患者アプリ番号については、日本がん・生殖医療学会のホームページをご確認ください。

【様式第2-1号】

Excel版(エクセル:41KB)

PDF版(PDF:331KB)

(2)

埼玉県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業に係る温存後生殖補助医療証明書(温存後生殖補助医療実施医療機関)【様式第2-2号】

  • 1回の治療につき1枚必要です。
  • 温存後生殖補助医療を行う医療機関(指定医療機関)に記入を依頼してください。
  • 発行にかかる費用は自己負担となります。

【様式第2-2号】

Excel版(エクセル:22KB)

PDF版(PDF:146KB)

(3) 住民票(原本)
  • 発行から3ヶ月以内のものに限ります。
  • 個人番号(マイナンバー)の記載は不要です。
 
(4)

夫婦であることを証明できる書類

●法律婚の場合:戸籍謄本

●事実婚の場合:下記(ア)~(ウ)

 (ア) 両人の戸籍謄本

 (イ) 両人の住民票

 (ウ) 事実婚関係に関する申立書【様式第2-4号】

  • 戸籍謄本及び住民票は発行から3ヶ月以内のものに限ります。
  • 住民票の個人番号(マイナンバー)の記載は不要です。

【様式第2-4号】

Word版(ワード:15KB)

PDF版(PDF:44KB)

(5) 助成金の振込を希望する金融機関の通帳等の写し
  • 振込先の金融機関名・支店名・カナ名義・口座番号等が確認できる箇所をコピーしてください。
  • 旧姓名義の口座は使用不可になります。
  • ネット銀行やWeb通帳の場合は、マイページ画面の印刷やキャッシュカードの写し等、通帳の写しに代わるものをご準備ください。
 
(6)

埼玉県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業に係る領収金額内訳証明書(温存後生殖補助医療実施医療機関の連携機関)【様式第2-3号】

  • 助成対象の治療の一部を指定医療機関以外で実施した場合は、当該医療機関に発行を依頼してください(指定医療機関のみで治療を実施した場合は不要です)。
  • 発行にかかる費用は自己負担となります。

【様式第2-3号】

Excel版(エクセル:24KB)

PDF版(PDF:85KB)

申請に必要な書類の郵送を希望される場合

94円切手を貼付した返信用封筒及び連絡先電話番号と「温存後生殖補助医療助成 申請書類郵送希望」と記載したメモを同封し、4.申請方法にある【郵送先】宛てに送付ください。

3.申請の時期

令和5年4月12日以前に様式をダウンロードした場合は、令和5年7月末必着で申請してください。

令和5年6月25日以前に様式をダウンロードした場合は、令和5年9月末必着で申請してください。

妊孕性温存療法の場合は凍結保存日の属する年度内、温存後生殖補助医療の場合は温存後生殖補助医療終了日の属する年度内に申請してください。

ただし、妊孕性温存療法に係る治療を実施後、期間を置かずに原疾患の治療を開始する必要がある等のやむを得ない事情により、その年度内に申請が困難であった場合には、翌年度に行うことができます。

やむを得ない事情等で年度内に申請が難しい方は、電話で担当までご相談ください。

【お問合せ】県疾病対策課がん対策担当  (電話048-830-3599)

4.申請方法

申請に必要な書類を下記宛先に郵送してください。

なお、特定記録や簡易書留を利用して送付するようお願いします

【郵送先】

〒330-9301

埼玉県さいたま市浦和区高砂3-15-1

埼玉県保健医療部   疾病対策課   がん対策担当

5.県内の指定医療機関

※埼玉県以外の都道府県が指定する指定医療機関で実施された場合も助成の対象となります(ただし指定医療機関になった日以降の治療に限ります)。

 

妊孕性温存療法研究促進事業指定医療機関一覧

病院名 所在地 指定年月日 妊孕性温存療法 温存後生殖補助医療
埼玉医科大学総合医療センター 埼玉県川越市鴨田辻道町1981 令和3年4月1日
獨協医科大学埼玉医療センター 埼玉県越谷市南越谷2-1-50 令和3年4月1日

 6.実施要綱

7.小児・AYA世代の妊孕性温存療法研修会 

※令和5年度の開催は終了しました。

8.関連サイト

sornet

お問い合わせ

保健医療部 疾病対策課   がん対策担当

郵便番号330-9301 埼玉県さいたま市浦和区高砂三丁目15番1号 本庁舎4階

ファックス:048-830-4809

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