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総合トップ > 健康・福祉 > 医療 > がん対策 > がん患者さんの生殖機能(妊孕性(にんようせい))温存治療に対する助成制度

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掲載日:2018年11月6日

がん患者さんの生殖機能(妊孕性(にんようせい))温存治療に対する助成制度

新着情報

【平成30年11月1日】「助成制度のリーフレット」、「1.対象となる方(1)※」、「1.対象となる方(5)医療機関のリンク」、「6.申請方法 申請に必要な書類の郵送について」、「がん妊孕性温存治療県民向け講演会 申込等【追加のお知らせ】」情報更新しました。

制度の概要

埼玉県では、小児、思春期・若年のがん患者さんに対して、がん治療開始に際して行う温存治療に必要な費用の一部を助成することにより、将来に希望を持ってがん治療に取り組んでいただけるよう支援します。

※1「妊孕性」とは、妊娠できる能力のこと。

助成制度のご案内

平成30年度から、小児、思春期・若年のがん患者を対象に、治療に必要な費用の一部を助成します。

以下のご案内及び実施要綱をお読みいただき、要件、手続き等をよくご理解のうえ、申請してください。

なお、温存治療を行う希望がある場合は、まずがん治療主治医にご相談ください。

助成制度について、ご不明な点は、疾病対策課がん対策担当(電話:048-830-3599)までお問い合わせください。

ご案内目次

  1. 対象となる方
  2. 助成医療の対象
  3. 助成上限額
  4. 申請に必要な書類
  5. 手続きの流れ
  6. 申請方法  

1.対象となる方

(1)~(5)の全てを満たす方が対象となります。

(1)がんと診断された日から妊孕性温存治療終了日までの間において埼玉県内に住所を有する方

       新規・更新箇所※さいたま市、川越市、越谷市、川口市 にお住まいの方も対象になります。

(2)「小児、思春期・若年がん患者の妊孕性温存に関する診療ガイドライン2017年版(一般社団法人日本癌治療

     療学会編) 」(以下「ガイドライン」という。)に基づき、がん治療により生殖機能が低下する又は失う恐

       と医師に診断された方

(3)妊孕性温存治療実施日における年齢が40歳未満の方

(4)次の所得要件を満たす方

  • 患者さんが20歳未満の場合…保護者全員(父及び母)の所得の合計が730万円未満
  • 患者さんが20歳以上で未婚の場合…患者さん本人の所得が730万円未満
  • 患者さんが20歳以上で既婚の場合…患者さん本人と配偶者の所得合計が730万円未満

  表 所得計算表

 

患者本人

配偶者

 ア 合計所得金額(※2)         

イ 一律の控除額(所得がある場合のみ)

80,000円

80,000円

80,000円

80,000円

ウ 雑損控除        
エ 医療費控除        
オ 小規模企業共済等掛金控除        
カ 一般障害者控除(該当一人につき27万円)        
キ 特別障害者控除(該当一人につき40万円)        
ク 寡婦(夫)控除(27万円、特例の場合は35万円)        
ケ 勤労学生控除        

 コ  所得額=ア-(イ+ウ+エ+オ+カ+キ+ク+ケ)

 (マイナスは0円)

コ1

コ2

コ3

コ4

保護者の合計(コ1+コ2)が730万円未満であれば所得要件について、満たしています。

コ1+コ2

   
患者本人の合計(コ3)が730万円未満であれば所得要件について、満たしています。    

コ3

 
患者本人と配偶者の合計(コ3+コ4)が730万円未満であれば所得要件について、満たしています。    

コ3+コ4

 ※2「ア欄」における総所得額は、給与所得や事業所得、その他の所得を合算したものです。 

     市町村県民税所得証明書(又は課税(非課税)証明書)の合計(総)所得金額を記入します。

     (参考)給与所得(給与所得控除後の所得額)、事業所得(事業収入ー必要経費)

     所得の計算については、児童手当法施行令第2条、第3条を準用します。

 

新規・更新箇所(5)特定不妊治療費助成事業指定医療機関であり、日本産科婦人科学会の「医学的適応による未受精卵子、胚(受精卵)および卵巣組織の凍結・保存に関する見解(平成28年6月改定)」に準じて妊孕性温存治療を行う医療機関において妊孕性温存治療を受けた方(詳しくは主治医に御確認ください。)

2.助成医療の対象

  • ガイドラインにおける推奨グレードA、B及びC1に基づき行われる妊孕性温存治療に要する自己負担額のうち、保険適用外の費用となります。
  • 入院費、入院時の食事代等治療に直接関係のない費用や、凍結保存の維持に係る費用は対象外です。
  • 平成30年4月1日以降に開始された妊孕性温存治療が対象となります。
  • 体調不良などにより、妊孕性温存治療を中止した場合であっても助成の対象となりますが、この場合は1回の助成として認定します。

3.助成上限額

以下の金額を上限に、患者さん一人につき1回助成します。

卵子、卵巣組織の採取凍結

卵子の採取、受精による胚(受精卵)の凍結

25万円
精子の採取凍結 5万円
手術を伴う精子の採取凍結 25万円

4.申請に必要な書類

(1)埼玉県がん患者妊孕性温存治療費助成申請書(様式第1号)(エクセル:63KB)

       埼玉県がん患者妊孕性温存治療費助成申請書(様式1号)(PDF:134KB)

      新規・更新箇所 ※助成金の振込先は申請者欄に記載された方名義の口座を記載してください。

(2)埼玉県がん患者妊孕性温存治療実施証明書[妊孕性温存治療実施医療機関用](様式第4号)(エクセル:54KB)

       埼玉県がん患者妊孕性温存治療実施証明書[妊孕性温存治療実施医療機関用](様式4号)(PDF:161KB)

     埼玉県がん患者妊孕性温存治療実施証明書[がん治療実施医療機関用](様式第5号)(エクセル:39KB)

       埼玉県がん患者妊孕性温存治療実施証明書[がん治療実施医療機関用](様式5号)(PDF:115KB)

(3)妊孕性温存治療費助成申請についての同意書(様式第6号)(エクセル:26KB)

       妊孕性温存治療費助成申請についての同意書(様式第6号)(PDF:87KB)

(4)世帯全員の住民票(原本)
     (続柄の記載があり、個人番号の記載のないもので、発行から3か月以内のもの)

(5)1.対象となる方(4)次の所得要件を満たす方を確認できる、患者さん本人、配偶者又は保護者全員(父及び 

       母)の市町村県民税所得証明書、課税証明書又は非課税証明書(各控除額が記載されたもの)(原本)

(6)助成金の振込を希望する銀行口座の通帳等カナ名義及び口座番号が分かるもの(写し)

(7)助成の対象となる妊孕性温存治療費の領収書(原本)

       ※3 助成額決定後、助成を行った旨の印を押して返却します。

(8)埼玉県がん患者妊孕性温存治療費助成事業に係るアンケートについての同意書(提出任意)(エクセル:28KB)

       埼玉県がん患者妊孕性温存治療費助成事業に係るアンケートについての同意書(提出任意)(PDF:82KB)

5.手続きの流れ(一般的な流れ)

 手続きの流れ

6.申請方法

申請は、下記宛先に郵送でお願いします。なお、特定記録や簡易書留を利用して送付するようお願いします。

【郵送先】〒330-9301 埼玉県さいたま市浦和区高砂3-15-1

              埼玉県保健医療部 疾病対策課 がん対策担当

埼玉県庁専用郵便番号「330-9301」と「疾病対策課」を記入すれば宛先住所を省略しても届きます。

封筒の表に「妊孕性温存治療費助成申請書在中」と朱書きしてください。

新規・更新箇所申請に必要な書類の郵送について

92円切手を貼付した返信用封筒及び連絡先電話番号と「妊孕性温存治療費助成申請書類郵送希望」と記載したメモを同封し、上記郵送先に送付。

 実施要綱

 

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お問い合わせ

保健医療部 疾病対策課   がん対策担当

郵便番号330-9301 埼玉県さいたま市浦和区高砂三丁目15番1号 本庁舎4階

電話:048-830-3599

ファックス:048-830-4809

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