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総合トップ > しごと・産業 > 工業 > 申請・手続き > 液化石油ガス法 > 液化石油ガス法関係様式一覧

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掲載日:2020年5月21日

液化石油ガス法関係様式一覧

現在、新型コロナウイルス感染症対策のため、窓口での受付を「原則中止」しています。詳しくは、各法令の担当にお問い合わせください。

なお、申請書や届出等は郵便法等で定める「信書」であるため、信書を送付することが可能な方法(郵便の利用等)で送付してください。

このページでは、液化石油ガス法関係様式一覧を掲載しています。

手続の手引の様式集

表の「様式番号(手続の手引)」欄の番号は、液化石油ガス法に基づく手続の手引(平成30年4月)によるものです。
ただし、様式16.1~16.3は、「液化石油ガス中規模供給設備等指導指針 LPガスバルク供給運用指針」(平成17年3月)によるものです。

※「埼玉県本人確認情報の利用及び提供に関する条例(平成22年埼玉県条例第6号)」が平成22年4月1日に施行されました。これに伴い、県内に住民票を有する個人事業主の皆さまは、液化石油ガス販売事業の登録申請、保安機関の認定申請、保安機関の認定更新申請、販売事業登録に係る氏名等の変更または保安機関認定に係る氏名等の変更の際に、窓口への住民票の写しの提出を不要とすることができるようになりました。

住民基本台帳ネットワークシステムによる本人確認について(PDF:89KB)

関連リンク   埼玉県本人確認情報の利用及び提供に関する条例について

※「電子申請」の欄に記載ある場合は、電子申請(埼玉県   申請・届出サービス)を利用してインターネットにより申請を行うことができます。
詳しくは埼玉県申請・届出サービス利用方法をご覧ください。 

液化石油ガス販売事業

番号

様式名

様式番号(液石法規則)

様式番号(手続の手引)

ダウンロード

電子申請

1

液化石油ガス販売事業登録申請書

様式第1

様式1.1

PDF(PDF:10KB)

WORD(ワード:17KB)

 

2

液化石油ガス販売事業者登録簿謄本交付(閲覧)請求書

様式第2

様式2.1

PDF(PDF:32KB)

WORD(ワード:34KB)

 

3

登録行政庁変更届書

様式第3

様式17.1

PDF(PDF:10KB)

WORD(ワード:15KB)

 

4

液化石油ガス販売所等変更届書

様式第5

様式3.1

PDF(PDF:10KB)

WORD(ワード:16KB)

 

5

液化石油ガス販売事業承継届書(甲)

様式第6

様式4.1

PDF(PDF:14KB)

WORD(ワード:16KB)

 

6

液化石油ガス販売事業承継届書(乙)

様式第7

様式4.2

PDF(PDF:52KB)

WORD(ワード:16KB)

 

7

液化石油ガス販売事業者事業譲渡証明書

様式第7の2

様式4.3

PDF(PDF:10KB)

WORD(ワード:15KB)

 

8

液化石油ガス販売事業者相続同意証明書

様式第8

様式4.4

PDF(PDF:10KB)

WORD(ワード:15KB)

 

9

液化石油ガス販売事業者相続証明書

様式第9

様式4.5

PDF(PDF:51KB)

WORD(ワード:15KB)

 

10

液化石油ガス販売事業者事業承継証明書

様式第9の2

様式4.5.2

PDF(PDF:10KB)

WORD(ワード:15KB)

 

11

業務主任者等選任(解任)届書

様式第10

様式5.1

PDF(PDF:10KB)

WORD(ワード:16KB)

 

12

液化石油ガス販売事業廃止届書

様式第11

様式6.1

PDF(PDF:10KB)

WORD(ワード:15KB)

 

13

液化石油ガス販売事業者認定申請書

様式第26

様式18.1

PDF(PDF:18KB)

WORD(ワード:15KB)

 

14

認定液化石油ガス販売事業者状況報告書

様式第27

様式19.1

PDF(PDF:61KB)

WORD(ワード:53KB)

 [電子署名不要]

15

液化石油ガス販売計画書

-

様式1.2

PDF(PDF:143KB)

WORD(ワード:24KB)

 

16

貯蔵施設の位置、構造及び設備総括表

-

様式1.3

PDF(PDF:144KB)

WORD(ワード:20KB)

 

17

貯蔵施設を所有又は占有しない理由書

-

様式1.4

PDF(PDF:74KB)

WORD(ワード:17KB)

 

18

欠格事由に関する事項

-

様式1.5

PDF(PDF:56KB)

WORD(ワード:17KB)

 

19

販売予定地域及び緊急時対応範囲図

-

-

PDF(PDF:78KB)

WORD(ワード:61KB)

 

20

販売事業の登録・変更等に係るその他様式(15~19 一式)

-

-

PDF(PDF:924KB)

WORD(ワード:649KB)

 

21

液化石油ガス販売計画書(保安業務委託先について)

-

様式1.2-2

PDF(PDF:95KB)

WORD(ワード:40KB)

 

22

住民基本台帳ネットワークシステムによる本人確認申出書

-

様式1.6

PDF(PDF:88KB)

WORD(ワード:20KB)

 

23

液化石油ガス販売事業又は保安業務実施状況報告書

-

-

PDF(PDF:112KB)

WORD(ワード:74KB)

 [電子署名不要]

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保安機関

番号

様式名

様式番号(液石法規則)

様式番号(手続の手引)

ダウンロード

 電子申請

1

保安機関認定申請書

様式第12

様式7.1

PDF(PDF:10KB)

WORD(ワード:16KB)

 

2

保安業務計画書

様式第13

様式7.2

PDF(PDF:29KB)

WORD(ワード:45KB)

 

3

保安機関認定更新申請書

様式第14

様式8.1

PDF(PDF:19KB)

WORD(ワード:16KB)

 

4

一般消費者等の数の増加認可申請書

様式第15

様式9.1

PDF(PDF:72KB)

WORD(ワード:15KB)

 

5

一般消費者等の数の減少届書

様式第16

様式10.1

PDF(PDF:10KB)

WORD(ワード:16KB)

 

6

保安業務規程認可申請書

様式第17

様式11.1

PDF(PDF:18KB)

WORD(ワード:16KB)

 

7

保安業務規程変更認可申請書

様式第18

様式11.2

PDF(PDF:19KB)

WORD(ワード:16KB)

 

8

認定行政庁変更届書

様式第19

様式17.2

PDF(PDF:18KB)

WORD(ワード:15KB)

 

9

保安機関変更届書

様式第20

様式12.1

PDF(PDF:10KB)

WORD(ワード:15KB)

 

10

保安機関承継届書(甲)

様式第21

様式13.1

PDF(PDF:13KB)

WORD(ワード:16KB)

 

11

保安機関承継届書(乙)

様式第22

様式13.2

PDF(PDF:18KB)

WORD(ワード:16KB)

 

12

保安機関事業譲渡証明書

様式第22の2

様式13.3

PDF(PDF:10KB)

WORD(ワード:15KB)

 

13

保安機関相続同意証明書

様式第23

様式13.4

PDF(PDF:59KB)

WORD(ワード:15KB)

 

14

保安機関相続証明書

様式第24

様式13.5

PDF(PDF:10KB)

WORD(ワード:15KB)

 

15

保安機関事業承継証明書

様式第24の2

様式13年5月2日

PDF(PDF:10KB)

WORD(ワード:15KB)

 

16

保安業務廃止届書

様式第25

様式14.1

PDF(PDF:9KB)

WORD(ワード:15KB)

 

17

保安業務技術的能力算定書

-

様式7.2-1

PDF(PDF:137KB)

WORD(ワード:102KB)

 

18

保安業務資格者等一覧

-

様式7.2-2

PDF(PDF:74KB)

WORD(ワード:35KB)

 

19

緊急時対応を行う場合の範囲図

-

-

PDF(PDF:76KB)

WORD(ワード:61KB)

 

20

欠格事由に関する事項

-

様式13.6

PDF(PDF:55KB)

WORD(ワード:15KB)

 

21

役員及び構成員について

-

-

PDF(PDF:62KB)

WORD(ワード:15KB)

 

22

保安業務以外の業務の種類及び概要

-

-

PDF(PDF:54KB)

WORD(ワード:28KB)

 

23

保安機関事業所連絡票

-

-

PDF(PDF:50KB)

WORD(ワード:29KB)

 

24

保安業務用機器に関する事項

-

-

PDF(PDF:87KB)

WORD(ワード:20KB)

 

25

保安機関の認定・変更等に係るその他様式(一式)

-

-

PDF(PDF:290KB)

WORD(ワード:87KB)

 

26

液化石油ガス販売事業又は保安業務実施状況報告書

-

-

PDF(PDF:112KB)

WORD(ワード:85KB)

 [電子署名不要]

27

住民基本台帳ネットワークシステムによる本人確認申出書

-

様式1.6

PDF(PDF:88KB)

WORD(ワード:20KB)

 

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貯蔵施設等

番号

様式名

様式番号(液石法規則)

様式番号(手続の手引)

ダウンロード

1

貯蔵施設等設置許可申請書

様式第28

様式23.1

PDF(PDF:10KB)

WORD(ワード:17KB)

2

貯蔵施設等変更許可申請書

様式第29

様式24.1

PDF(PDF:19KB)

WORD(ワード:17KB)

3

貯蔵施設等変更届書

様式第30

様式25.1

PDF(PDF:10KB)

WORD(ワード:17KB)

4

貯蔵施設等完成検査申請書

様式第31

様式26.1

PDF(PDF:60KB)

WORD(ワード:17KB)

5

貯蔵施設等完成検査受検届書

様式第33

様式27.1

PDF(PDF:10KB)

WORD(ワード:17KB)

6

特定供給設備に係るその他様式(バルク供給を除く)

-

様式23.2

PDF(PDF:28KB)

WORD(ワード:70KB)

7

特定供給設備に係るその他様式(バルク供給に限る)

-

様式23.3

PDF(PDF:50KB)

WORD(ワード:196KB)

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充てん設備

番号

様式名

様式番号(液石法規則)

様式番号(手続の手引)

ダウンロード

電子申請 

1

充てん設備許可申請書

様式35

様式28.1

PDF(PDF:10KB)

WORD(ワード:15KB)

 

2

充てん設備変更許可申請書

様式36

様式29.1

PDF(PDF:14KB)

WORD(ワード:15KB)

 

3

充てん設備変更届書

様式37

様式30.1

PDF(PDF:18KB)

WORD(ワード:15KB)

 

4

充てん設備完成検査申請書

様式38

様式31.1

PDF(PDF:10KB)

WORD(ワード:15KB)

 

5

充てん設備完成検査受検届書

様式40

様式32.1

PDF(PDF:10KB)

WORD(ワード:15KB)

 

6

充てん設備保安検査申請書

様式44

様式33.1

PDF(PDF:18KB)

WORD(ワード:15KB)

 

7

充てん設備保安検査受検届書

様式46

様式34.1

PDF(PDF:18KB)

WORD(ワード:15KB)

 

8

充てん事業者報告書

-

-

PDF(PDF:123KB)

WORD(ワード:85KB)

[電子署名不要]

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設備工事事業

番号

様式名

様式番号(液石法規則)

様式番号(手続の手引)

ダウンロード

1

特定液化石油ガス設備工事事業開始届書

様式56

様式15.1

PDF(PDF:18KB)

WORD(ワード:16KB)

2

特定液化石油ガス設備工事事業変更届書

様式57

様式15.3

PDF(PDF:68KB)

WORD(ワード:16KB)

3

特定液化石油ガス設備工事事業廃止届書

様式58

様式15.2

PDF(PDF:18KB)

WORD(ワード:16KB)

4

液化石油ガス設備工事届書

様式48

様式16.1

PDF(PDF:10KB)

WORD(ワード:16KB)

5

液化石油ガス設備士免状交付申請書

様式51

様式20.1

PDF(PDF:107KB)

WORD(ワード:23KB)

6

液化石油ガス設備士免状再交付申請書

様式53

様式21.1

PDF(PDF:90KB)

WORD(ワード:23KB)

7

液化石油ガス設備士免状書換申請書

様式54

様式22.1

PDF(PDF:84KB)

WORD(ワード:20KB)

8

液化石油ガス設備士免状返納届書

-

-

PDF(PDF:70KB)

WORD(ワード:47KB)

9

液化石油ガス設備工事事業に係るその他様式

-

様式15.4

PDF(PDF:5KB)

WORD(ワード:35KB)

10

液化石油ガス設備工事に係るその他様式(バルク供給を除く)

-

様式16.2

PDF(PDF:18KB)

WORD(ワード:105KB)

11

液化石油ガス設備工事に係るその他様式(バルク供給に限る)

-

様式16.3

PDF(PDF:38KB)

WORD(ワード:364KB)

【留意事項】

  • 番号1~3の届書は、事業所所在地を管轄する消防本部等に提出してください。
  • 番号4の届書は、工事場所を管轄する消防本部等に提出してください。
  • 番号5~7の申請書は、高圧ガス保安協会試験センター(電話:0120-66-7966)に提出してください。

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事故届出

番号

様式名

様式番号(液石則)

様式番号(手続の手引)

ダウンロード

1

事故届書

様式第57

-

PDF(PDF:55KB)

WORD(ワード:34KB)

2

事故届書

(特定消費設備に係る事故)

様式第57の2

-

PDF(PDF:91KB)

WORD(ワード:37KB)

3

液化石油ガス事故報告書

-

-

PDF(PDF:201KB)

EXCEL(エクセル:63KB)

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記入例

番号

届出の種類

記入例

1

液化石油ガス販売所等変更届書 (例:販売所を新設した場合)

PDF(PDF:119KB)

WORD(ワード:403KB)

2

液化石油ガス販売所等変更届書 (例:保安業務の委託先を変更した場合)

PDF(PDF:33KB)

WORD(ワード:44KB)

3

液化石油ガス販売所等変更届書 (例:法第11条ただし書き適用により貯蔵施設を廃止した場合)

PDF(PDF:28KB)

WORD(ワード:31KB)

4

業務主任者等選任(解任)届書

PDF(PDF:24KB)

WORD(ワード:23KB)

5

保安機関変更届書 (例:代表者を変更した場合)

PDF(PDF:36KB)

WORD(ワード:25KB)

6

保安業務規程変更認可申請書 (例:保安業務資格者の人数等を変更した場合)

PDF(PDF:23KB)

WORD(ワード:23KB)

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関連リンク

 

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お問い合わせ

危機管理防災部 化学保安課 液化石油ガス担当

郵便番号330-9301 埼玉県さいたま市浦和区高砂三丁目15番1号 危機管理防災センター1階

ファックス:048-830-8444

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